Servicio Consultoría Clínica

Fecha: 15 de diciembre de 2015

Exposición del caso:

Mujer de 70 años con antecedentes de HTA, insuficiencia renal (FG 45-50), cardiopatía isquémica y gonartrosis bilateral (pendiente de prótesis en rodilla D), afecta de artritis psoriásica de larga evolución, con afectación cutánea muy extensa y artritis periférica con afectación de manos y rodillas.

Durante el curso de su enfermedad ha realizado diferentes tratamientos con FAME (metotrexato, leflunomida) y biológico (infliximab/adalimumab/etanercept/ ustekinumab/ golimumab), siendo retirados por efectos adversos, fallo primario o fallo secundario. Aparte de PUVA y diferentes tratamientos tópicos.

Actualmente la paciente estaba en remisión de la clínica articular con golimumab y lesiones de psoriasis únicamente en extremidades inferiores.

Ha presentado hace 2 meses un carcinoma escamoso bien diferenciado infiltrante en dermis profunda que ha sido extirpado por Dermatología, siendo retirado el tratamiento con golimumab. La retirada del tratamiento ha provocado un brote cutáneo muy extenso, con gran componente inflamatorio (eritema, prurito, descamación / MEG). Al mismo tiempo la paciente ha sido requerida para la intervención quirúrgica de su rodilla, pero el traumatólogo desestima la cirugía por la gran afectación cutánea y el riesgo de complicaciones quirúrgicas e infecciosas que supone.

Pregunta:

Mi pregunta va dirigida al control de la clínica cutánea y poder realizar la cirugía. ¿Es una opción de tratamiento segura la reintroducción de ustekinumab? Teniendo en cuenta que ustekinumab no se retiró por efectos adversos, sino por poca eficacia nivel articular. ¿Alguna otra idea o recomendación?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

Fecha: 17 de diciembre 2015

Los anti-TNF en general van asociados a una serie de riesgos, uno de ellos es precisamente el aumento discreto en la incidencia de cánceres cutáneos no melanoma, como parece ser este caso. Se trata de una paciente de riesgo de empeoramiento de la comorbilidad cardiovascular, pues ya consta en su historial, y la psoriasis per se, sobre todo si es extensa, incrementa ese riesgo. Ustekinumab es una opción para su clínica cutánea, pues de lo que sabemos de los registros poblacionales amplios (PSOLAR) no va asociado a un aumento de los MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) ni a un aumento en la incidencia de infecciones o tumores. Es cierto que en este caso particular, al parecer la respuesta al componente articular con ustekinumab no fue satisfactorio, lo que no quiere decir que en esta ocasión no pueda ser eficaz en ese dominio. Por otra parte, golimumab ha tenido un buen resultado articular, si bien parece una molécula con mayores riesgos que ustekinumab en esta paciente concreta. Por tanto, al hilo de la pregunta creo se puede optar por ustekinumab sin mayores problemas. Otra opción a valorar seria secukinumab (anti-IL17A), si bien la experiencia que tenemos con esta molécula es mucho menor, y en caso de considerarla, sería prudente comentarlo con un dermatólogo con experiencia en terapia biológica en psoriasis.

Fecha: 27 de marzo de 2016

Exposición del caso:

Patología: Artritis Reumatoide FR y Accp positivos. Larga evolución. Hace 2 años en tratamiento con Tocilizumab IV, pautado por Reumatólogo titular.

Resumen HC: Mujer 75 años. AR evolucionado con mala respuesta a doble terapia: Metotrexato
+ Leflunomida.
Comorbilidad: Demencia moderada.
Bronquiectasias con infección crónica con cultivos de esputo repetidamente positivos para Pseudomona aeruginosa sensible a Ciprofloxacino.
Nunca ha tenido cultivos de esputo negativos.

La paciente en cuestión llega a la revisión, con una AR en remisión clínica. Con RFA negativos y con el resultado del último cultivo de esputo con el mismo germen y el mismo perfil de sensibilidad. La paciente está en tratamiento con tocilizumab cada 4 semanas vía IV en monoterapia.
A destacar que va acompañada de familiares altamente demandantes.

He suspendido temporalmente la terapia biológica ante el cuadro infeccioso crónico. Y según vuestra opinión reiniciarlo o suspenderlo definitivamente. La paciente y la hija están informadas y conformes con el inicio de este proceso de consulta con expertos.

Preguntas:

1. ¿Estáis de acuerdo con mi planteamiento de suspender la terapia biológica, y hacerlo de manera progresiva?

2. ¿La paciente puede llevar la misma pauta de tratamiento, a pesar de la infección crónica por Pseudomona de manera indefinida?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

1. ¿Estáis de acuerdo con mi planteamiento de Suspender la terapia biológica, y hacerlo de manera progresiva?

Dado que ha estado 2 años con TCZ IV y no ha tenido infecciones graves (lo asumo porque se habría suspendido el tratamiento biológico) me parece difícil suspender el tratamiento completamente y más si está en monoterapia porque la paciente se quedaría sin medicación y con un gran riesgo de reagudización. Me parece muy prudente empezar a retrasar las infusiones o si la familia se preocupa empezar con infusiones mensuales pero de 6 mg en vez de 8. Hay que explicarles que el tratamiento biológico tiene un 4% de infecciones graves al año y que la edad y la comorbilidad son factores de riesgo por eso es prudente reducir la dosis (no suspenderlo), para buscar la mínima dosis eficaz.

2. ¿La paciente puede llevar la misma pauta de tratamiento, a pesar de la infección crónica por Pseudomona de manera indefinida?

Sí que puede, de hecho ya ves que lleva 2 años. La colonización no es una contraindicación absoluta para el tratamiento biológico y no es un criterio de exclusión en ninguna de las guías clínicas o recomendaciones pero hay que dejar claro a la familia y al paciente (aunque asumo que si tiene un deterioro cognitivo lo va a entender mal) que el riesgo de infección es mayor, pero siempre hay que valorar la relación riesgo-beneficio.

Fecha: 9 de abril de 2016

He atendido a una mujer de 31 años con osteopoiquilia y, dada la rareza de la entidad, querría saber si tenemos algún centro de referencia especializado en el tema e interesado en aumentar la casuística.

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

Varios consultores desconocían la respuesta. Y uno de ellos respondió que lamentablemente la osteopoiquilia es una enfermedad muy rara (1 caso cada 50.000 habitantes) y generalmente asintomática, sobre la que yo no tengo experiencia. He revisado la literatura y he visto que el grupo del Hospital del Mar ha publicado un caso en 2014, por lo que podrían tener algo de información.

Fecha: 27 de mayo de 2016

Exposición del caso:

Mujer de 58 años. NAMC.
AP:

• Tiroiditis de Hashimoto.
• Pancolectomia por Colitis Ulcerosa en 1996.
• Histerectomía radical en 2004.
• Litiasis pielidica con sépsis urológica que requiere ingreso en UCI en 2013.
• Osteoartrosis con prótesis total de rodilla izquierda en 2014 (pendiente de IQ en rodilla derecha).
• VHB crónica.
• ITUs de repetición.

Diagnosticada en nuestro servicio en 2013 de Esclerosis Sistemica con EPI pulmonar por:

• Artritis de manos.
• Fenómeno de Raynaud (con ulceras digitales ocasionalmente).
• Esclerodactilia
• Elevación de RFA y FR, ANA y antiPM-Scl positivos.
• Disnea de grandes esfuerzos con TACAR pulmonar donde se objetivan bronquiestasias de tracción y fibrosis pulmonar subpleural bilateral de predominio en bases (NIU vs NINE).

Evolución:

• Por F. Raynaud la paciente ha recibido tratamiento con calcio-antagonistas, NTG transdermica y bosentan, todos ellos retirados por intolerancia ante cefalea intensa.
• Por artritis en manos, esclerodactilia y afectación pulmonar ha recibido prednisona (dosis en torno a 15-30 mg al día) con control solo parcial de las manifestaciones articulares y cutáneas y ausencia de progresión de la afectación pulmonar.
  • TACAR pulmonar de 2015 sin cambios.
  • PFR con patrón restrictivo leve y DLCO normal.
  • Test de la marcha: mínima disminución de distancia.
  • Ecocardiograma: no signos de HAP.

Pregunta:

Precisando que no se administró metotrexato por la existencia de fibrosis pulmonar y la posible contraindicación actual a otros inmunosupresores por el antecedente de sepsis urológica con ITUs de repetición en este momento y VHB crónica con carga viral positiva, mi pregunta es acerca el tratamiento más adecuado en esta paciente teniendo en cuenta que la clínica predominante y de peor control clínico es la articular con sinovitis en manos y la afectación pulmonar.

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

Estimado compañero:

Se plantean ciertas dudas: ¿qué tipo de ES es cutánea limitada/difusa y Skin score modificado tiene? Su hepatopatía virus B qué grado tiene, está replicando, pero tiene elevación de transas, ¿la van a tratar? Esto es fundamental saberlo cara al tratamiento.

— Fenómeno de Raynaud: personalmente yo prefiero el losartan a los antagonistas del calcio me dan menos problemas con el RGE y lo toleran mejor. Le puedes poner 50 mg y empezando con 25 mg y dárselo por la noche si tiene mareo. ¿No le habéis puesto PGiv? En otoño se las pondría y si tiene úlceras probaría con Sildenafilo empezando a dosis de 20mg/8 horas. Hay pacientes que no toleran el bosentan y toleran bien el sildenafilo.

Tengo algún caso de paciente con VHC que los digestivos vigilan pero como es un estadio I no tratan y tenemos con tratamiento para la HAP.

— EPID y artritis:

— AZA o MMF (ahora se prefiere el segundo, mi experiencia personal es que las Es toleran regular tanto el AZA como el MMF incluso el Myfortic) sólo te tratan la EPID se pondría dar si previamente se hubiese tratado la hepatitis. La ciclofosfamida en este caso no me parece lo más apropiado.

— RTX sería buen tratamiento para ambos problemas y si a nivel articular se queda algo corto se puede añadir Dolquine 200 ó 400 mg/día según necesidad. Tratar previamente VHB.

— Tocilizumab: vendría bien para lo articular ya hay publicada buena experiencia en algunos casos de EPID pero no hay trabajo en concreto para ello.

— Abatacept (ya hay algunos casos publicados y en modelos experimentales tiene buena pinta) en principio nos podría palair ambos problemas.

— Para la EPID yo les añado N-acetilcisteina 600 mg/8 horas (Flumil Forte) y además te sirve para minimizar posible toxicidad hepática.

— En las ES, salvo miositis importante, no pongo más de 15 mg de prednisona

— Una opción es hacer fibrobroncoscopia con BAs y BAL para cultivar y ver recuento celular para ver si la EPID tiene inflamación aguda viendo el recuento de Ne y Eo.

–También importante tema de vacunas (gripe/neumococo). En cuanto al problema de la sepsis que tuvo en 2013, pues es la balanza riesgo beneficio creo que ya han pasado 3 años. Si mantiene ITus de repetición yo pautaría Inmunoferón 2 cápsulas cada 8 horas y también añadir arándanos sino los toma ya.

RESUMEN

– EPID-Artritis

–Ver si tiene indicación de tratamiento VHB/obviamente si vas a poner TB hay que tratar.

– NAC 600 mg/8 horas

– RTX +/- Dolquine u otra de las combinaciones propuestas.

– Como última opción si no quieres poner inmunosupresores ni TB es pedir un uso compasivo de pirfenidona (Esbriet que se usa para FPI y hay casos publicados con ES).

– FRy- ülceras: revatio +/- PGiv.