Consultoría clínica

• Fecha: 15 de diciembre de 2015

Exposición del caso:

Mujer de 70 años con antecedentes de HTA, insuficiencia renal (FG 45-50), cardiopatía isquémica y gonartrosis bilateral (pendiente de prótesis en rodilla D), afecta de artritis psoriásica de larga evolución, con afectación cutánea muy extensa y artritis periférica con afectación de manos y rodillas.

Durante el curso de su enfermedad ha realizado diferentes tratamientos con FAME (metotrexato, leflunomida) y biológico (infliximab/adalimumab/etanercept/ ustekinumab/ golimumab), siendo retirados por efectos adversos, fallo primario o fallo secundario. Aparte de PUVA y diferentes tratamientos tópicos.

Actualmente la paciente estaba en remisión de la clínica articular con golimumab y lesiones de psoriasis únicamente en extremidades inferiores.

Ha presentado hace 2 meses un carcinoma escamoso bien diferenciado infiltrante en dermis profunda que ha sido extirpado por Dermatología, siendo retirado el tratamiento con golimumab. La retirada del tratamiento ha provocado un brote cutáneo muy extenso, con gran componente inflamatorio (eritema, prurito, descamación / MEG). Al mismo tiempo la paciente ha sido requerida para la intervención quirúrgica de su rodilla, pero el traumatólogo desestima la cirugía por la gran afectación cutánea y el riesgo de complicaciones quirúrgicas e infecciosas que supone.

Pregunta:

Mi pregunta va dirigida al control de la clínica cutánea y poder realizar la cirugía. ¿Es una opción de tratamiento segura la reintroducción de ustekinumab? Teniendo en cuenta que ustekinumab no se retiró por efectos adversos, sino por poca eficacia nivel articular. ¿Alguna otra idea o recomendación?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

Fecha: 17 de diciembre 2015

Los anti-TNF en general van asociados a una serie de riesgos, uno de ellos es precisamente el aumento discreto en la incidencia de cánceres cutáneos no melanoma, como parece ser este caso. Se trata de una paciente de riesgo de empeoramiento de la comorbilidad cardiovascular, pues ya consta en su historial, y la psoriasis per se, sobre todo si es extensa, incrementa ese riesgo. Ustekinumab es una opción para su clínica cutánea, pues de lo que sabemos de los registros poblacionales amplios (PSOLAR) no va asociado a un aumento de los MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) ni a un aumento en la incidencia de infecciones o tumores. Es cierto que en este caso particular, al parecer la respuesta al componente articular con ustekinumab no fue satisfactorio, lo que no quiere decir que en esta ocasión no pueda ser eficaz en ese dominio. Por otra parte, golimumab ha tenido un buen resultado articular, si bien parece una molécula con mayores riesgos que ustekinumab en esta paciente concreta. Por tanto, al hilo de la pregunta creo se puede optar por ustekinumab sin mayores problemas. Otra opción a valorar seria secukinumab (anti-IL17A), si bien la experiencia que tenemos con esta molécula es mucho menor, y en caso de considerarla, sería prudente comentarlo con un dermatólogo con experiencia en terapia biológica en psoriasis.

• Fecha: 27 de marzo de 2016

Exposición del caso:

Patología: Artritis Reumatoide FR y Accp positivos. Larga evolución. Hace 2 años en tratamiento con Tocilizumab IV, pautado por Reumatólogo titular.

Resumen HC: Mujer 75 años. AR evolucionado con mala respuesta a doble terapia: Metotrexato
+ Leflunomida.
Comorbilidad: Demencia moderada.
Bronquiectasias con infección crónica con cultivos de esputo repetidamente positivos para Pseudomona aeruginosa sensible a Ciprofloxacino.
Nunca ha tenido cultivos de esputo negativos.

La paciente en cuestión llega a la revisión, con una AR en remisión clínica. Con RFA negativos y con el resultado del último cultivo de esputo con el mismo germen y el mismo perfil de sensibilidad. La paciente está en tratamiento con tocilizumab cada 4 semanas vía IV en monoterapia.
A destacar que va acompañada de familiares altamente demandantes.

He suspendido temporalmente la terapia biológica ante el cuadro infeccioso crónico. Y según vuestra opinión reiniciarlo o suspenderlo definitivamente. La paciente y la hija están informadas y conformes con el inicio de este proceso de consulta con expertos.

Preguntas:

1. ¿Estáis de acuerdo con mi planteamiento de suspender la terapia biológica, y hacerlo de manera progresiva?

2. ¿La paciente puede llevar la misma pauta de tratamiento, a pesar de la infección crónica por Pseudomona de manera indefinida?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

1. ¿Estáis de acuerdo con mi planteamiento de Suspender la terapia biológica, y hacerlo de manera progresiva?

Dado que ha estado 2 años con TCZ IV y no ha tenido infecciones graves (lo asumo porque se habría suspendido el tratamiento biológico) me parece difícil suspender el tratamiento completamente y más si está en monoterapia porque la paciente se quedaría sin medicación y con un gran riesgo de reagudización. Me parece muy prudente empezar a retrasar las infusiones o si la familia se preocupa empezar con infusiones mensuales pero de 6 mg en vez de 8. Hay que explicarles que el tratamiento biológico tiene un 4% de infecciones graves al año y que la edad y la comorbilidad son factores de riesgo por eso es prudente reducir la dosis (no suspenderlo), para buscar la mínima dosis eficaz.

2. ¿La paciente puede llevar la misma pauta de tratamiento, a pesar de la infección crónica por Pseudomona de manera indefinida?

Sí que puede, de hecho ya ves que lleva 2 años. La colonización no es una contraindicación absoluta para el tratamiento biológico y no es un criterio de exclusión en ninguna de las guías clínicas o recomendaciones pero hay que dejar claro a la familia y al paciente (aunque asumo que si tiene un deterioro cognitivo lo va a entender mal) que el riesgo de infección es mayor, pero siempre hay que valorar la relación riesgo-beneficio.

• Fecha: 9 de abril de 2016

He atendido a una mujer de 31 años con osteopoiquilia y, dada la rareza de la entidad, querría saber si tenemos algún centro de referencia especializado en el tema e interesado en aumentar la casuística.

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

Varios consultores desconocían la respuesta. Y uno de ellos respondió que lamentablemente la osteopoiquilia es una enfermedad muy rara (1 caso cada 50.000 habitantes) y generalmente asintomática, sobre la que yo no tengo experiencia. He revisado la literatura y he visto que el grupo del Hospital del Mar ha publicado un caso en 2014, por lo que podrían tener algo de información.

• Fecha: 27 de mayo de 2016

Exposición del caso:

Mujer de 58 años. NAMC.
AP:

• Tiroiditis de Hashimoto.
• Pancolectomia por Colitis Ulcerosa en 1996.
• Histerectomía radical en 2004.
• Litiasis pielidica con sépsis urológica que requiere ingreso en UCI en 2013.
• Osteoartrosis con prótesis total de rodilla izquierda en 2014 (pendiente de IQ en rodilla derecha).
• VHB crónica.
• ITUs de repetición.

Diagnosticada en nuestro servicio en 2013 de Esclerosis Sistemica con EPI pulmonar por:

• Artritis de manos.
• Fenómeno de Raynaud (con ulceras digitales ocasionalmente).
• Esclerodactilia
• Elevación de RFA y FR, ANA y antiPM-Scl positivos.
• Disnea de grandes esfuerzos con TACAR pulmonar donde se objetivan bronquiestasias de tracción y fibrosis pulmonar subpleural bilateral de predominio en bases (NIU vs NINE).

Evolución:

• Por F. Raynaud la paciente ha recibido tratamiento con calcio-antagonistas, NTG transdermica y bosentan, todos ellos retirados por intolerancia ante cefalea intensa.
• Por artritis en manos, esclerodactilia y afectación pulmonar ha recibido prednisona (dosis en torno a 15-30 mg al día) con control solo parcial de las manifestaciones articulares y cutáneas y ausencia de progresión de la afectación pulmonar.
  • TACAR pulmonar de 2015 sin cambios.
  • PFR con patrón restrictivo leve y DLCO normal.
  • Test de la marcha: mínima disminución de distancia.
  • Ecocardiograma: no signos de HAP.

Pregunta:

Precisando que no se administró metotrexato por la existencia de fibrosis pulmonar y la posible contraindicación actual a otros inmunosupresores por el antecedente de sepsis urológica con ITUs de repetición en este momento y VHB crónica con carga viral positiva, mi pregunta es acerca el tratamiento más adecuado en esta paciente teniendo en cuenta que la clínica predominante y de peor control clínico es la articular con sinovitis en manos y la afectación pulmonar.

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

Estimado compañero:

Se plantean ciertas dudas: ¿qué tipo de ES es cutánea limitada/difusa y Skin score modificado tiene? Su hepatopatía virus B qué grado tiene, está replicando, pero tiene elevación de transas, ¿la van a tratar? Estas cuestiones se deben tener en cuenta de cara al tratamiento.

— Fenómeno de Raynaud: el losartan podría ser mejor opción a los antagonistas del calcio al dar menos problemas con el RGE y tolerarlo mejor. Administrar 50 mg y empezando con 25 mg y dárselo por la noche si tiene mareo. ¿En cuanto a PGiv? En otoño se las pondría y si tiene úlceras probaría con sildenafilo empezando a dosis de 20mg/8 horas. Hay pacientes que no toleran el bosentan y toleran bien el sildenafilo.

Tengo algún caso de paciente con VHC que los digestivos vigilan pero como es un estadio I no tratan y tenemos con tratamiento para la HAP.

— EPID y artritis:

— AZA o MMF (ahora se prefiere el segundo, mi experiencia personal es que las Es toleran regular tanto el AZA como el MMF incluso el Myfortic) sólo te tratan la EPID se pondría dar si previamente se hubiese tratado la hepatitis. La ciclofosfamida en este caso no me parece lo más apropiado.

— RTX sería buen tratamiento para ambos problemas y si a nivel articular se queda algo corto se puede añadir Dolquine 200 ó 400 mg/día según necesidad. Tratar previamente VHB.

— Tocilizumab: vendría bien para lo articular ya hay publicada buena experiencia en algunos casos de EPID pero no hay trabajo en concreto para ello.

— Abatacept (ya hay algunos casos publicados y en modelos experimentales tiene buena pinta) en principio nos podría palair ambos problemas.

— Para la EPID yo les añado N-acetilcisteina 600 mg/8 horas (Flumil Forte) y además te sirve para minimizar posible toxicidad hepática.

— En las ES, salvo miositis importante, no pongo más de 15 mg de prednisona

— Una opción es hacer fibrobroncoscopia con BAs y BAL para cultivar y ver recuento celular para ver si la EPID tiene inflamación aguda viendo el recuento de Ne y Eo.

–También importante tema de vacunas (gripe/neumococo). En cuanto al problema de la sepsis que tuvo en 2013, pues es la balanza riesgo beneficio creo que ya han pasado 3 años. Si mantiene ITus de repetición yo pautaría Inmunoferón 2 cápsulas cada 8 horas y también añadir arándanos sino los toma ya.

RESUMEN

– EPID-Artritis

–Ver si tiene indicación de tratamiento VHB/obviamente si vas a poner TB hay que tratar.

– NAC 600 mg/8 horas

– RTX +/- Dolquine u otra de las combinaciones propuestas.

– Como última opción si no quieres poner inmunosupresores ni TB es pedir un uso compasivo de pirfenidona (Esbriet que se usa para FPI y hay casos publicados con ES).

– FRy- ülceras: revatio +/- PGiv.

• Fecha: 16 de enero 2017

Exposición del caso:

Mujer de 46 años con diagnóstico LES de unos años de evolución (lupus subagudo cutáneo fotosensible, vasculitis urticariforme, astenia severa, poliartritis, antib2glicoproteina positivo, A. lúpico positivo, hipocomplementemia, antiDNA positivo, linfopenia, aftas orales), en tratamiento con prednisona entre 7,5 y 5 mg/día, dolquine 200 mg/12 h, adiro 100 mg/día, lyrica 150 mg/día, esomeprazol y naproxeno si precisa.

Como antecedentes de interés destacan: fumadora, ansiedad, gastropatía por AINES y melanoma cutáneo en 2005 que requirió cirugía, sin volver a presentar nuevos tumores.

También destaca diagnóstico de migraña crónica y antecedentes de dudosa neuropatía del V facial, estudiada y dada de alta en Neurología, con RM cerebral de 2016 normal y en tratamiento crónico con pregabalina.

La paciente fue tratada en mayo de 2016 durante unos meses con cellcept 2 g/día (tras intolerancia a metotrexato), debido a brote cutáneo y articular, con muy buena respuesta clínica, sin embargo, fue retirado meses después por el antecedente de melanoma.

En la actualidad, la paciente presenta datos de actividad clínica, principalmente a nivel articular y cutáneo, junto con astenia y malestar general, manteniendo hipocomplementemia, antiDNA positivos y linfopenia.
Solicita reiniciar cellcept.

Pregunta:

Ante el antecedente de melanoma cutáneo, ¿qué fármaco (sintético o biológico) consideran más indicado? y valorando el riesgo-beneficio en esta paciente ¿reiniciarían cellcept?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

• Fecha: 17 de enero 2017

La ficha técnica de CellCept dice: “El riesgo más grave que se asocia a CellCept es la posible aparición de un cáncer, sobre todo linfoma o cáncer de piel. Como norma general para minimizar el riesgo de cáncer de piel, se debe limitar la exposición a la luz solar y a la luz UV mediante el uso de ropa protectora y el empleo de pantalla solar con factor de protección alto”. El micofenolato moofetilo ha demostrado su mayor eficacia en el tratamiento de la nefritis lúpica (menos en el tratamiento de las manifestaciones articulares y cutáneas del LES). Sin embargo, en esta paciente existe el antecedente de buena respuesta clínica aunque fue suspendido por el antecedente de melanoma.

La persistencia de actividad cutánea, articular, astenia, linfopenia y actividad serológica parece apoyar más el empleo de un fármaco bioológico. En general y en teoría, los medicamentos inmunomoduladores pueden aumentar el riesgo de desarrollar neoplasias malignas, aunque la valoración de la situación clínica de la paciente y de su perfil de riesgo/beneficio de esta paciente hacen pensar que podría valer la pena intentar el empleo de un tratamiento biológico. Tras una información previa completa al respecto, el belimumab (con indicación en ficha técnica) o rituximab (empleo fuera de indicación) con seguimiento clínico y analítico cercano de la paciente serían las dos opciones terapéuticas.

• Fecha:16 de febrero de 2017

Exposición del caso:

Se trata de una paciente de 37 años con artritis psoriásica de 10 años de evolución. Tratamiento con infliximab y metotrexato desde 2012, suspendido en Junio 2016 por sospecha de lupus inducido por antiTNF.

En 2016 se observa hematuria microscópica persistente (10-20 hematíes por campo) que ya se encontraba en analíticas previas. Además, ANAS + 1/1280 con patrón nuclear homogéneo, en una ocasión Anti RPN positivo que posteriormente ha negativizado. DNA negativo aunque en torno a 15-20 (se considera positivo a partir de 35 en este hospital e indeterminado a partir de 27). ENAS negativos para RO, LA, SCL70 y anticentrómero. Consumo de complemento C3 con C4 normal. La proteinuria en orina de 24 horas hasta ahora siempre negativa en enero 2017 sube a 0,26 g/24h sin otras alteraciones de sedimento (aparte de 5-10 hematíes por campo). Resto de la analítica no presenta alteraciones. Ecografia renal-vías urinarias-vejiga sin alteraciones. Citología negativa para células malignas.
La paciente no cumple criterios de lupus ACR ni SLICC.
Por sospecha de lupus inducido por antiTNF se suspende el infliximab en junio 2016, pero por actividad importante de la artritis psoriásica en septiembre 2016 se inicia abatacept sc, dolquine 200/24h y se continua con el metotrexato 15mg/sem. A pesar de no estar en ficha técnica se inició abatacept porque vimos que hay algunas publicaciones de eficacia en artritis psoriásica y en Lupus y que hay en marcha algún ensayo en nefritis lúpica.
Ahora la artritis está bien controlada, la piel no tanto, tiene algunas placas de psoriasis cutánea pero le molestan poco. No se normalizan los parámetros analíticos a pesar de haber suspendido IFX en junio (ANA, C3) y lo que de verdad me preocupa es la proteinuria (0,26g/24h) de nueva aparición (enero 2017) con persistencia de hematuria microscópica. La paciente no cumple criterios de lupus ACR ni SLICC.

Pregunta:

¿Parece que lo que tiene es un lupus inducido por antiTNF? ¿Cómo procederíais con esta paciente?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

• Fecha: 16 de febrero 2017

En efecto, y sin saber analíticas previas, impresiona que podría ser lupus inducido por antiTNF. Abatacep podría ser una buena opción para lupus y APs, no tanto, como se ha comprobado, para psoriasis. Se recomendaría tratar la psoriasis con tópicos o lo que sugieran los dermatólogos. Otra opción muy válida sería ustekinumab que cubriría la parte articular y cutánea y no le vendría mal al lupus inducido.

• Fecha: 2 de marzo de 2017

Exposición del caso: (paciente de 52 años)

ANTECEDENTES PERSONALES

• NRAMC
• No hábitos tóxicos
• No factores de riesgo cardiovascular
• Hipotirodismo autoinmune en tratamiento sustitutivo
• Nódulo pulmonar solitario
• Hernia de hiato
• Hepatitis A en verano de 2007
• Anemia ferropénica fluctuante (metrorragias) que solo se corrige con hierro IV
• Qx: quiste ovario

Tratamiento habitual: Tracleer 125 mg 1—0-1, hemovas 2-0-0, Pantecta 1comp/12 horas, Seroxat ½ comp/día, Lexatín 1.5 mg 1-0-1, Deprax ½ comp/día, eutirox 125 mcg

Paciente en seguimiento en nuestras consultas desde noviembre de 2007 (43 años) con diagnóstico de esclerodermia antiSCL70 positivo desde 1992 aproximadamente, en seguimiento en clínica privada hasta ese momento en base a:

• Raynaud completo desde los 33 años
• Úlceras digitales en pulpejo de manos
• Esclerodactilia
• Esclerodermia en región axilar e hipocondrios
• RGE (hernia de hiato, alteración de la motilidad y esofagitis dtx en 2007)
• Acroosteólisis de todos los dedos de las manos en Rx de 2008 que ha progresado en control de 2015
• ANA 1/320 patrón moteado, antiSCL70 positivo

Se inicia en febrero de 2008 tratamiento con Bosentán a dosis de ficha técnica ante la presencia de úlceras digitales de repetición y fenómeno severo de Raynaud con disminución en la frecuencia de la aparición de úlceras digitales y buena tolerancia al fármaco, se asocia en septiembre de 2011 Adalat por empeoramiento clínico y requirió dos ciclos de Alprostadil en 2012 y otro en 2013 por recidiva de las úlceras digitales desde entonces estable con algún episodio de sobreinfección de alguna de las úlceras que se ha manejado bien con tratamiento antibiótico oral y tópico.
En control radiográfico de diciembre de 2015 se objetiva patrón de afectación de ambas bases pulmonares. Se realiza TACAR pulmonar para filiar el cuadro (ver pruebas complementarias) con diagnóstico de patrón intersticial difuso sugerente de NIU y menos probable de NINE secundario a su enfermedad de base. Se inicia estudio por parte de neumología con broncoscopia: normal. Cultivo de LW de BAL: negativo. con BTB sin alteraciones, BAL para Hematología:linfos:71, neu:19%, y eosinofilos:10%. no se pudo realizar identificación celular.

Espirometría inicial (mayo del 2009): FVC: 3500 (102.7%) FEV1: 2840 (96.8%) FEV1/FVC: 81.19% PBD negativo. DIFUSIÓN: DLCO: 78.8% KCO: 97.8%.

Espirometría 2017:FVC: 3240 (101.3%) FEV1: 2480 (90,7%) FEV1/FVC: 76.55% DIFUSIÓN: DLCO: 72.2% KCO: 90.4%

Se inicia tratamiento con corticoides a dosis bajas (10mg en pauta descendente) durante 8 meses (noviembre 2015-julio 2016). Se repite TACAR control 05/16 (ver pruebas complementarias. Ante la escasa respuesta y la estabilidad de las pruebas de función respiratoria se decide en conjunto con Neumología, mantener sin corticoides y ver evolución con DLCO y probable TAC de control este año (2017).

Episodios repetidos de ferropenia en el contexto de metrorragias (gastro/colono realizadas en varias ocasiones) que se han corregido con  Fe i.v (1000 mg) ante la falta de respuesta a hierro oral.

Pruebas Complementarias:

– TACAR 05/2015:

Se visualiza un patrón difuso pulmonar que se extiende desde campos pulmonares superiores a las bases pulmonares con mayor afectación de estas. Su localización es subpleural y se aprecia engrosamiento de los septos interlobulillares y del intersticio intralobulillar, así como presencia de bronquiectasias de tracción y aumento de densidad en vidrio deslustrado en bases. Se visualiza calcificaciones milimétricas subpleurales difusas
Estos hallazgos sugiere patrón de neumonía intersticial usual (calcificada) menos probable neumonía intersticial no específica, probablemente secundaria a la esclerodermia.  Nódulo de 4,6 mm en el LID, inespecífico.  En los cortes realizados en espiración no se visualizan signos que sugieran atrapamiento aéreo.  No se visualizan adenopatías mediastínicas, axilares, ni hiliares que sugieran por su tamaño malignidad.
Aumento de densidad mal definido en la región prevascular, sugerente de restos tímicos.  El esófago está distendido fundamentalmente en su tercio medio-inferior hallazgo en probable relación con su enfermedad de base.  Granulomas calcificados hepáticos el segmento IV.
Colelitiasis.   Ligero engrosamiento de la glándula suprarrenal izquierda, inespecífico.  CONCLUSIÓN: Patrón difuso pulmonar sugerente de neumonía intersticial usual, menos probable neumonía intersticial no específica, probablemente secundario a su enfermedad de base (esclerodermia).

– TACAR 05/2016:

Afectación pulmonar difusa caracterizada por engrosamiento de septos interlobulillares y del intersticio intralobulillar con áreas de vidrio deslustrado de distribución subpleural predominando en ambas bases (aunque también existe discreta afectación de campos superiores). Se aprecia alguna imagen sugerente de bronquiectasia de tracción. Calcificaciones puntiformes de localización subpleural bilateral ya visibles en estudio previo. Estos hallazgos son compatibles con neumonía intersticial no específica (NINE) en probable relación con su esclerodermia. Dado que no existen claras zonas de panalización, es más improbable (aunque no totalmente descartable) que se trate de NIU.Comparando con TCAR previo, los hallazgos son similares. En los cortes realizados en espiración no se demuestra atrapamiento aéreo. En el estudio actual no se visualiza el nódulo descrito en estudio previo en LID. Engrosamientos pleurales apicales bilaterales, sin cambios. Discreto engrosamiento periférico de
cisuras mayores sin derrame pleural. Adenopatías mediastínicas subcentimétricas. Discretos signos de hipertensión pulmonar. Derrame pericárdico de predominio posteroinferior (a este nivel, espesor máximo de 15 mm), sin cambios. Dilatación de esófago inferior en probable relación con su esclerodermia, sin cambios. Granulomas hepáticos calcificados. CONCLUSIÓN: Hallazgos sugerentes de NINE (y menos probable NIU) en
probable relación con su esclerodermia y sin cambios significativos respecto a estudio previo de 15/05/15. Desaparición del nódulo descrito en LID.

– Esclerosis sistémica limitada antitopoisomerasa positivo

– EPID sugestiva de NINE/NIU secundaria (sin factores de mal pronóstico)

Pregunta:

1. ¿Sería conveniente a pesar de no tener factores de mal pronóstico, poner tratamiento de fondo para la EPID? De ser así, ¿cuál sería el tratamiento de primera elección?
2. La paciente pertenece a la Asociación de Esclerodermia y le han hablado allí sobre el TPH  y le gustaría conocer si sería candidata a dicho tratamiento, en el que no tengo experiencia.

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

• Fecha: 21 de marzo de 2017

Primero se deberían aclarar varias cosas. En el TAC hablan de datos indirectos de Hipertensión pulmonar y también dicen que tiene derrame pericárdico que es un factor de mal pronóstico. Hacer Ecocardio, ECG, proBNP y si está disponible test de los 6 minutos. Si se confirma que hay datos de HP habría que hacer cateterismo derecho (si uno se plantea TP habría que hacerlo completo con coronariografía). Además, habría desarrollado HP estando en tratamiento con bosentan.

Estamos ante una forma difusa pero no tengo un skin score modificado sé que hay esclerodactilia y afectación de tronco y axilas. Parece que no tiene inmunosupresor de fondo.

Por otro lado, en cuanto a la EPID:

Por un lado, asegurarse que con los 40 mg de Pantecta el RGE esté bien controlado, revisar las medidas antiRGE, etc., que a veces aunque no haya clínica pueden seguir teniendo RGe y daño. Si la última endoscopia es de 2007 yo valoraría repetir, si las hacen con sedación y dada la edad valorar hacer también colonoscopia.

Actualmente en la espirometría tiene un patrón obstructivo leve pero tiene un BAL con datos de inflamación aguda, alveolitis >3% de NE y >2% de Eo. Yo trataría por varios motivos, forma difusa de afectación cutánea, EPID, posible HP, acrosteolisis, etc.

POSIBILIDADES:

–> Micofenolato 500/12 horas y si tolera 1/12 horas. Si hay mala tolerancia digestiva probar ácido micofenólico. lo malo que no te hace para la piel

–> Azatioprina: te vale para el pulmón pero no para la piel, algo mejor que nada

–> Rituximab. no está en ficha técnica pero somos muchos lo usamos ya. te valdría para piel y pulmón.

–> ciclofosfamida: siempre tienes la opción de usarla pero habiendo otras posibilidades yo no quemaría ese cartucho aún, además cara a un TP los cirujanos torácicos no les gusta dicen que “endurece la pleura”.

–> Añadir Prednisona 10-15 mg como mucho.

–> independientemente de lo que escojas puedes reforzar el tratamiento con N-Acetil cisteína 600mg/8 horas (Flumil Forte9 la dosis que se da en La FPI.

–> también mandar fisioterapia respiratoria y ver que todo el tema vacunal esté correcto.

Si quieres mandarla a valorar para el TP hay que enviarla a Puerta de Hierro, les hacen valoración psiquiátrica también y por lo que veo la paciente toma además de IRS Trazodona que se da en los episodios depresivos mayores.

• Fecha: 17 de julio de 2017

Exposición del caso: (paciente de 55 años)

Mi consulta es sobre la quimioprofilaxis en paciente con intolerancia a Isoniazida y Rifampicina.

Mujer de 55 años con Espondilitis Anquilosante HLA B27+ , principalmente con afectación axial y uveitis.

Actualmente actividad alta por ASDAS-vsg 3.9 y ASDAS-pcr 2.8 con datos de actividad inflamatoria actual en RMN a nivel de sacroiliacas y cervical, por lo que está pendiente de iniciar biológico con Humira.

Tiene mantoux + con Rx de tórax normal sin datos de infección actual por tbc.

Se inició tratamiento con Cemidon 300 B6  con mala tolerancia digestiva con marcadas diarreas por lo que al mes se tuvo que suspender con mejoría tras retirar el tratamiento, se cambió por Rifampicina y a los días de iniciarla nuevamente episodios de diarrea por lo que la paciente lo suspende y decide volver por su cuenta a Isoniazida presentando nuevamente diarrea y episodio sincopal.

Creo que he visto algunos regímenes con pautas distintas (a nivel de dosis de Isoniazida), pero no he visto nada con otros fármacos.

Pregunta:

1. ¿ Hay alguna otra opción de tratamiento con etambutol o levofloxacino que pueda ser válida?
2.  En el caso de no haber otra opción de tratamiento, cambiaría la opción de biológico previamente elegida con Adalimumab por Etanercept o secukinumab? En este caso, ¿cree que sería necesario hacer algún tipo de despistaje cada cierto tiempo?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

• Fecha: 24 de julio de 2017

No es un caso fácil. Es extraño que intoleren el cemidon y la rifampicina y más en forma de diarreas. En cualquier caso, como tercera línea se debería iniciar quinolonas que también dan diarrea o etambutol….O si se ha tenido que llegar a una tercera línea para hacer la profilaxis, lo más idóneo es que contacte con alguien de infecciosas y haga una interconsulta ya que posiblemente tengan que hacer algún control.

 

Siento no poder facilitar más en este caso concreto donde la duda está más en relación con infecciosas que con reumatología.

• Fecha: 3 de julio de 2018

Exposición del caso:

Se trata de una mujer de 53 años, diagnosticada de LES hace 2 años, en base a ANA positivo, hipocomplementemia, anticardiolipina positivo en varias determinaciones (no abortos ni trombosis), artralgias, aftosis bucal, alopecia difusa y derrame pericárdico. Como antecedente destaca poliquistosis hepatorrenal. No ha tolerado Dolquine, así que en la actualidad está en tratamiento con prednisona 5mg/24h, metotrexato oral 7,5 mg semanal+ acfol, naproxeno a demanda y AAS 100 mg/24h. Persiste hipocomplementemia, con VSG/PCR normales, función renal y hemograma normales. El antiDNA es negativo. Las artralgias han mejorado con el metotrexato. Por visión borrosa se realiza fondo de ojo, con presencia de edema macular en un ojo y en la autofluorescencia se detecta vasculitis en ambas retinas. En la literatura hay pocas publicaciones acerca de la vasculitis retiniana en el LES.

Pregunta:

¿Cuál sería el tratamiento más apropiado? ¿GCs + ciclofosfamida? ¿GCs + rituximab? ¿Otro inmunosupresor, ej. azatioprina?

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

• Fecha: 5 de julio de 2018

Habría que revisarse imágenes de la vasculitis, pero por lo que dice parece actividad de la enfermedad. Es decir, hay enfermedades más benignas que incluyo teniendo periflebitis periférica conservan agudeza de unidad y no hay que ser agresivos (por ejemplo, la pars planitis). Pero este caso, dado en contexto y lo que describen lo entiendo como actividad de la enfermedad de base que puede ser reflejo de peor pronóstico incluso en otros órganos (como la propia retinopatía lúpica). Además, doy por hecho que hay fuga angiográfica si tiene edema macular.

Dicho esto, el tratamiento con 3 bolos de metilprednisolona  y ver cómo va respondiendo sería buena opción asociado a otro IS como azatioprina o micofenolato. Si la vasculitis desaparece y persiste edema macular se podría ayudar de tratamiento periocular inyectado pero siempre controlando enfermedad de base. Si la vasculitis es muy severa con mucho edema y visión muy baja igual sería más agresiva con rituximab o ciclofosfamida. Es fundamental un control estrecho para evitar daño estructural, intentar controlar el edema cuanto antes, ver que la vasculitis no haga isquemia que precise algún tratamiento oftalmológico (colaboración del oftalmólogo).

• Fecha: 1 de octubre de 2018

Exposición del caso:

Tengo una paciente diagnosticada de A Reumatoide en abril de 2012 (FR y ACPA positivo, ANA y Antifosfolipido negativo) en remisión con Humira por lo que se optimizó cada 4 semanas. Se planteó embarazo por lo que se suspendió Metotrexato y se añadio Dolquine /12 horas. En febrero de 2018 se cambió a Certolizumab (se pauto 200 mgr cada 4 semanas siguiendo con optimización previa). Actualmente embarazada de 20 semanas. Hasta hace 2 semanas asintomática. Desde hace 2 semanas presenta dolor y tumefacción en muñeca derecha y de forma aditiva muñeca izda  y 2ª, 3ª y 4ª IFP mano derecha que no se controla  a pesar de haber pautado CTZ en dosis de ficha tecnica y dosis bajas de prednisona (10 mgr)

He pensado en volver a Adalimumab (ya que en su momento le controlo y actualmente esta en ficha técnica, aunque no tengo claro su uso en tercer trimestre por las infecciones del recién nacido.

Rogaría me orientasen en la actitud que tomarían con esta paciente

Respuesta del Panel de Consultoría Clínica

• Fecha: 1 de octubre de 2018

En mi opinión puedes tratar de mantener el certolizumab,  y utilizar un pulso de metilprednisolona 250 mg IV, disminuyendo la dosis de prednisona a 7,5 mg/día y más adelante si es posible a 5 mg/día, para disminuir el riesgo de HTA. Si así no se alivia, se propone disminuir la dosis de prednisona a 7,5 mg/día y asociar un AINE. Si tampoco así, se alivia el cuadro, se podría plantear el cambio de certolizumab a Humira.

• Fecha: 18 de octubre de 2018

Exposición del caso:

Necesitaría información actualizada sobre manejo de AR+EPID. Tengo entendido que hay actualización sobre terapia, que se expuso en simposio AR Toledo y me gustaría si es posible tener acceso a la comunicación.

Tengo un paciente varón de 71 años con enfermedad pulmonar intersticial difusa (neumonía organizativa inicialmente y posteriormente patrón NIU) secundaria a artritis reumatoidea. Estable durante años, se detecta progresión desde mayo-17. En ingreso de julio-17 aislamiento de Pneumocystis jirovecii en BAL que se trató con Septrin 3 semanas (probable contaminante). Se suspendió tratamiento con tocilizumab y leflunomida, por posibilidad de toxicidad (NML), sin mejoría. Aumentan dosis de esteroides en NML. Se inició tratamiento con azatioprina el 3 de octubre que no toleró por lo que se suspendió. Ante la no mejoría, finalmente se decide conjuntamente con NML iniciar tratamiento con ciclofosfamida intravenosa en bolos (enero 2018). Completó 8 ciclos, ultima dosis en agosto 2018. Actualmente persiste actividad inflamatoria pulmonar y zonas ya de fibrosis. En cuanto a articular, ahora asintomático con 30 mg de prednisona por el pulmón.

Previamente:
– Fallo a metotrexato y leflunomida
– buena respuesta a remicade 2004-2012, posteriormente reagudización.
– inicia enbrel 2012, buena respuesta inicia, después nuevos repuntes inflamatorios
– humira julio 2013 hasta nov 2014, fallo secundario
– orencia iv nov 2015, fallo
– tocilizumab 2016, articular muy bien pero NML mal, se lo suspenden e inician ciclofosfamida en NML

En resumen:
– articular asintomático y EF no inflamación
– EPID con datos de inflamación activa a pesar de ciclofosfamida 8 bolos
– no tolera azatioprina
– ahora está solamente con esteroides por NML

Y ahora, qué opción sería mejor: ¿micofenolato o rituximab?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 25 de octubre de 2018

La posible implicación de los anti-TNF se sustenta principalmente en revisiones sistemáticas de series de casos y de casos clínicos, un estudio retrospectivo de casos y controles, y en algunos estudios observacionales. De acuerdo con estos trabajos, la prevalencia de EPID inducida o exacerbada atribuida al tratamiento con anti-TNF oscila entre un 0,5% y un 3%. Esta complicación se ha descrito con todos los anti-TNF. Se presenta en los primeros 6 meses tras el inicio del biológico (en la mayoría de los casos durante las primeras 20-26 semanas) y suele ser grave y potencialmente fatal (la mortalidad en los casos publicados alcanza el 29-35%).

Los principales factores de riesgo implicados en la aparición de esta complicación en pacientes tratados con anti-TNF son la edad avanzada (que es un factor de riesgo para el desarrollo de EPID en la AR), la existencia de EPID previa, y el tratamiento concomitante con MTX o LEF, fármacos que también se han relacionado tanto con el desarrollo de EPID, como con el empeoramiento de una EPID preexistente en pacientes con AR. Con tantas variables de confusión, se hace realmente difícil esclarecer si hay o no una relación causal.

La posible causalidad se ve aún más cuestionada por la reciente publicación de dos estudios observacionales retrospectivos (ambos realizados a partir de datos de asegurados en mutuas médicas norteamericanas) que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de EPID, ni al comparar pacientes tratados con anti-TNF con pacientes tratados con FAME (HR anti-TNF versus FAME: 1,03; IC 95% 0,51-0,27)394, ni al comparar los diferentes anti-TNF con otros biológicos (RTX, ABA o TCZ)395.

En este escenario, ni siquiera los registros nacionales de terapias biológicas ofrecen resultados concordantes. Así, según los datos del registro británico de terapias biológicas (BSRBR), los pacientes tratados con anti-TNF tienen una incidencia aumentada de EPID (anti-TNF: 2,9% versus FAME: 1,8%; p=0,02) y una mayor mortalidad atribuida a esta complicación (anti-TNF 21% vs FAME 7%). Por el contrario, en un estudio realizado a partir del registro español de terapias biológicas (BIOBADASER), ni la incidencia de EPID ni la mortalidad por esta complicación fue superior en los pacientes tratados con anti-TNF en comparación con otra cohorte de pacientes con AR sin tratamiento biológico (EMECAR).

En resumen, la evidencia de causalidad que sustenta la posible implicación de los anti-TNF tanto en el desarrollo de EPID, como en el empeoramiento de una EPID preexistente en pacientes con AR es, en su mayoría, de baja calidad y de difícil interpretación por sesgos de confusión.

No obstante, conviene remarcar que la evidencia disponible en la actualidad es insuficiente para poder realizar una recomendación concluyente en uno u otro sentido. El hecho de que esta complicación se haya descrito en pacientes tratados en monoterapia, o que se hayan descrito casos de EPID en pacientes tratados por colitis ulcerosa, espondiloartritis o artropatía psoriásica, nos obliga a ser cautelosos, pues no es descartable que haya un riesgo aún no bien definido y probablemente sobreestimado.

El tratamiento con TCZ también se ha relacionado tanto con el desarrollo de EPID, como con el empeoramiento de una EPID preexistente en pacientes con AR. Su posible implicación se sustenta en casos clínicos (Nivel de evidencia 3), algunos de los cuales fallecen, y en un estudio de vigilancia postmarketing que analiza datos de seguridad acumulados de 7901 pacientes japoneses tratados con TCZ (Nivel de evidencia 2+). En este estudio, la incidencia de EPID en el grupo tratado fue de 10 casos/1000 pacientes-año, siendo claramente superior a la estimada en la enfermedad (4 y 4,5/1000 pacientes-año). Por eso, en la ficha técnica del fármaco se incluye una advertencia específica sobre este riesgo dentro del apartado de reacciones adversas.

No obstante, y al igual que sucede con los anti-TNF, tampoco es descartable que este riesgo se haya sobreestimado. En esta misma línea, ya hemos comentado como en un estudio observacional retrospectivo publicado recientemente, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de EPID al comparar los diferentes agentes biológicos (anti-TNF, RTX, ABA o TCZ) entre sí.

Rituximab se ha asociado también al desarrollo de diferentes tipos de complicaciones respiratorias, incluyendo EPID. Sin embargo, este efecto adverso parece que sólo se presenta en pacientes tratados por neoplasias hematológicas en los que RTX se combina con otros quimioterápicos. En una revisión sistemática de la literatura realizada hasta junio del 2010 se identificaron 121 casos de EPID, de los cuales sólo tres tenían a AR. Con posterioridad (julio 2010-enero 2017) no se ha publicado ningún otro caso en pacientes con AR.

Otros datos que apoyan su seguridad, además del estudio anteriormente mencionado, incluyen dos estudios abiertos (nivel de evidencia 2- y 3) y otros tres estudios observacionales. El resumen integrado de estos estudios sugiere que, sin ser infalible, RTX parece ser un fármaco potencialmente útil en el tratamiento esta complicación consiguiendo estabilizar, e incluso a veces mejorar, los parámetros de función respiratoria en un 70-80% de los pacientes. No hay casos descritos de exacerbación, pero sí un mayor riesgo de infecciones respiratorias.

Con ABA sólo se han publicado hasta la fecha dos casos de EPID inducida o exacerbada atribuida a ABA. Además, en un estudio de vigilancia postmarketing que recoge datos de seguridad integrados de 3173 pacientes incluidos en sus estudios pivotales y seguidos hasta 8 años, la incidencia de EPID en el grupo tratado con ABA fue de 1,1/1000 pacientes-año (IC 95% 0,06-0,20), inferior incluso a la documentada en la enfermedad (Nivel de evidencia 2+). Otros estudios, incluyendo series de casos publicadas385, 405 y un registro retrospectivo presentando en el último ACR, confirman su seguridad en este escenario y señalan un posible efecto beneficioso mejorando o estabilizando las pruebas funcionales respiratorias.

RECOMENDACIÓN

Utilizar Rituximab si es posible asociado a leflunomida porque ha demostrado ser más eficaz y la toxicidad pulmonar a la leflunomida está menos descrita.

Referencias bibliográficas.

• Fecha: 26 de octubre de 2018

Exposición del caso:

Me gustaría saber si hay algún reumatólogo, en la Comunidad de Madrid o a nivel nacional, que sea experto o al menos tengo cierta experiencia en fibrodisplasia osificante progresiva, con el fin de poner en común o valorar un caso clínico de esta enfermedad.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 7 de noviembre de 2018

El Dr. Rodolfo González, del Hospital Clínico Universitario de Santiago conoce este asunto.  Se pone en contacto directamente con el especialista.

• Fecha: 12 de noviembre de 2018

Exposición del caso:

Tengo un paciente varón de 40 años con una artritis reumatoide evolucionada, actualmente en hemodiálisis por una I renal secundaria a poliquistosis renal hereditaria.

Realizó tratamiento con IFX y ADA suspendidos por ineficacia y en los últimos años con TCZ.

En este año, en el mes de junio, ha precisado ingreso en UCI por una neumonía adquirida en la comunidad y a los 3 meses, en planta de hospitalización por una bacteriemia.

Actualmente solo tratamiento con esteroides con mal control de la enfermedad. Está en lista de espera para trasplante renal ¿Qué tratamiento creen que sería el más adecuado en este paciente?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 14 de noviembre de 2018

Es un caso complicado, pero yo recomendaría abatacept que se puede dar en monoterapia, es el que se recomienda cuando hay riesgo de infección importante y porque al ser un biológico no se elimina por el riñón.

De los factores que más influyen en el riesgo de infección está la actividad clínica y los esteroides, por lo que es un caso complicado y tampoco tengo mucha información.

• Fecha: 10 de octubre de 2018

Exposición del caso:

Una paciente me pregunta sobre el Singulair (Montelukast) ya que lo están dando en un hospital.

¿Hay ensayos clínicos en curso sobre eso?

Si se está dando, aunque sea off the label, ¿para qué tipo de artrosis: ¿cervicoartrois como esta paciente? ¿artrosis nodal o erosiva? ¿a qué dosis se recomienda?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 20 de noviembre de 2018

He buscado en la base de datos de la FDA y de la EMA y no hay ningún ensayo clínico en marcha con este fármaco.

Yo no tengo conocimiento de que se esté administrando este fármaco para la artrosis. Es un fármaco aprobado para el tratamiento del asma.

Si no está indicado, tampoco hay dosis de fármaco.

En resumen, es un fármaco utilizado para el asma, del que no hay ensayos clínicos registrados en las administraciones europeas y americanas. Si algún profesional lo está utilizando fuera de todo marco legal, no lo sé.

• Fecha: 16 de mayo de 2019

Exposición del caso:

Me han mandado a la consulta desde infecciosas a un paciente joven de 34 años, con un cuadro de fiebre periódica de años de evolución habiéndose descartado origen infeccioso. El cuadro es altamente sugestivo de enfermedad autoinflamatoria/autoinmune, hace episodios de fiebre alta, elevación de RFA, hematuria/proteinuria, artralgias y malestar general. (Comprobado patrón de fiebre porque ha estado ingresado).

Mi principal sospecha es un cuadro autoinflamatorio, motivo por el que solicité a Barcelona el estudio genético completo que ha sido negativo para ELANE, LPIN2, MEFV, MVK, NOD2, TNFRSF1A, NLRP12, PLCG2, PSTPIP1.

Mi duda es debería seguir indagando en el tema genético por si se me está escapando algo y su hubiera en la SER algún experto genetista que me pudiera orientar en el caso, ya que mi hospital es escaso en determinados recursos.

Otro diagnóstico que tengo en mente es la enfermedad por depósito de IgG4 que está pendiente de resultados. En el TAC tiene como único hallazgo una paniculitis mesentérica. Intercrisis está completamente asintomático.

Respuesta panel de consultoría clínica

Se pone en contacto directamente con un experto en Reumatología pediátrica.

• Fecha: 24 de septiembre de 2019

Exposición del caso:

Varón 36 años. Profesión: Mina de Carbón (hasta hace 3 años). Actualmente conductor de maquinaria (baja laboral). Antecedentes famliares. No antecedentes de psoriasis ni EII.

Antecedentes personales:

No alergias medicamentosas conocidas. Fumador 20 cigarrillos día. Cervicoartrosis.  Nefrolitiasis

Cirugías previas
-Fístula anal a los 25 años

Tratamientos habituales: Celecoxib 200 mg (1-0-1), Omeprazol 20 mg (1-0-0)

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de 5 años de evolución de artralgias en manos con empeoramiento progresivo, actualmente con importante impotencia funcional. No lesiones cutáneas. No alteración del hábito intestinal. No fiebre ni sensación distérmica. No síndrome general. No otra clínica por aparatos

EXPLORACIÓN FÍSICA

ACP: Murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN: anodino

OSTEOMUSCULAR
-Periférico: Hipertextensión de IFD de ambas manos y actitud en flexión IFP (esta última ligeramente reductible, pero con dolor). No se palpa cuerda tendinosa a nivel palmar. Incapaz de hacer puño. No artritis a ningún nivel. Acropaquias.

CUTÁNEO: no lesiones. No esclerodactilia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA

Hemograma: sin alteraciones

Bioquímica: Urato 5.90.

Orina: Proteínas negativo. Hematuria moderada (11-20 por campo)
RFA: VSG 1ª hora

FR: negativo. ACPA negativo.

ANA: negativo

RADIOLOGIA
Radiografía de tórax: sin alteraciones

Radiografía de manos: sin alteraciones (no periostitis a ningún nivel)

TACAR (08/19): Parénquimas pulmonares sin lesiones intersticiales ni alveolares. No se aprecia derrame pleural ni pericárdico. Adenopatías en espacio pretraqueal retrocalva y en espacio prevascular (la mayor de ellas de 13 mm de eje corto)

ECOGRAFIA APARATO URINARIO (03/19): Ambos riñones tienen tamaño normal, sin adelgazamiento cortical. No se identifican claras litiasis. No hay quistes ni masas solidas. Vía excretora normal no dilatada. Vejiga distendida de paredes finas.

CISTOSCOPIA (09/19): normal

RMN manos (05/19): estudio de deficiente calidad (artefactado por movimientos). Parece existir pequeña erosión ósea a nivel de ambas caras articulares en IFD del 3º dedo con mínimo edema a ese nivel

TRATAMIENTO previo: Ensayo clínico con AINEs y corticoides a dosis de 7.5 mg sin respuesta

Al inicio se sospechó osteoartropatía hipertrófica pero no presencia de periostitis en radiografías de manos y no hemos encontrado en la literatura un cuadro similar asociado (sí presencia de artritis, pero no el cuadro de retracción que impresiona de tendinosa). La duda era sobre si conocen algún cuadro clínico que presente las características clínicas del paciente, ya que de momento no hemos conseguido un diagnóstico y si consideran algunas otras pruebas complementarias, que puedan aportar algo en el diagnóstico.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 10 de octubre de 2019

En principio este paciente tiene artralgias. Solo confirmaría que no hay sinovitis subclínica mediante una ecografía porque podría ser el inicio de un proceso inflamatorio. Desgraciadamente a este paciente no se le puede poner la etiqueta de ninguna enfermedad y el tratamiento solo puede ser sintomático y rehabilitador con terapia ocupacional para que no pierda función de las manos.

• Fecha: 19 de noviembre de 2019

Exposición del caso:

Mujer 79 años. Osteoporosis establecida diagnosticada en 2010
– No hábitos tóxicos
– Historia ginecológica: Menarquia a los 13 años. G3. Menpausia a los 55 años. THS: no
– Fracturas previas:
*Fractura-aplastamiento L3-L4.
*Fractura-acuñamiento D12 y L1 (Rx lumbar 2015)
*Fractura-acuñamiento L5 (2017)
*Fractura trimaleolar tobillo derecho tras traumatismo de bajo impacto
-DEXA (2010): T score CL -3.9. Cadera -2.0
-DEXA (2012): T score CL -3.5. Cadera -1.8
-DEXA (2015): T score CL -2.9. Cadera -1.8
-DEXA (2017): T score CL -2.9. Cadera -1.8
-Tratamientos previos:
***Fosavance (2010-2015). Suspendida por nuevos acuñamientos
***Prolia (11/15-02/17). Suspendido por osteomielitis aguda mandibular con gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (biopsia sin signos de osteonecrosis)
***Conbriza (04/17-11/17). Suspendido por fractura sintomática L5
***Forsteo (11/17-actualidad)
HiperPTH normocalcémico (previo) atribuido a toma de bifosfonatos y denosumab.

TAC MANDIBULA (05/19): No hay evidencia de osteonecrosis mandibular. Quiste radicular subcentimétrico en último diente de región mandibular izquierda (36)

Finaliza actualmente el ciclo de Forsteo. ¿Qué fármaco aconsejáis iniciar como parte de la terapia secuencial, teniendo en cuenta los antecedentes odontológicos de la paciente, su edad y que se ha fractura además previamente con SERM?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 28 de noviembre de 2019

Se trata de una paciente que presenta una osteoporosis con alto riesgo de fractura, que implica la necesidad de tratamiento mantenido a largo plazo, ya desde el diagnóstico del proceso, lo que se ha realizado hasta el momento de forma correcta. Tras la finalización del ciclo terapéutico con teriparatide, se debe establecer un plan de tratamiento secuencial adecuado, teniendo en cuenta los condicionantes clínicos que se describen en la historia.

A nuestro juicio, no están indicados los SERM en este caso, dado el alto riesgo de fractura que presenta la paciente. Por otro lado, denosumab, seguramente, no será aceptado por la paciente dado el antecedente de lesión mandibular mientras seguía este tratamiento, a pesar de que su participación en la génesis del proceso es dudosa.

En base a lo anterior, considero indicado tratamiento con zoledrónico IV, en un ciclo, con dos posibles alternativas a continuación: iniciar romosozumab si, como se espera, se comercializa a lo largo de 2020, o bien, repetir un nuevo ciclo de zoledrónico a los 18 meses. Por supuesto que deberán prescribirse suplementos de calcio y vitamina D de manera adecuada, como se insiste en las recomendaciones publicadas. Una vez finalizado el ciclo de romosozumab, se administraría un ciclo de zoledrónico, pasando a continuación a valorar respuesta con una estrategia T2T, en la que se tendrán como objetivos que no se hayan  producido nuevas fracturas por fragilidad y que la DMO se sitúe por encima de -2.5 DS en cadera. Si se cumplen ambos objetivos se podría realizar una suspensión temporal del tratamiento con zoledrónico, durante 2 años (cuando se realizaría nueva valoración del objetivo terapéutico) o bien administrar un nuevo ciclo a los 18 meses y repetir la valoración a continuación.

(Opción 2)

La mejor opción después de Forsteo es denosumab (‘Prolia’) sc cada 6 meses, aunque la osteomielitis que describe parece poco probable relacionada con denosumab, entiendo que pueda estar poco dispuesta a volver al tratamiento. Una buena alternativa es ácido zoledrónico 5 mg iv anual, durante al menos 3 años.

No obstante, creo conveniente descartar mediante pruebas de imagen la existencia de un adenoma paratiroideo, ya que hay muchos casos de hiperparatiroidismo primario normocalcemico.

• Fecha: 30 de enero de 2020

Exposición del caso:

Les planteo una duda de práctica clínica en búsqueda de la colaboración de otras expertas que hayan tenido experiencia en el manejo de un paciente de similares características.

Se trata de un paciente varón, de 78 años de edad, con excelente vida basal, diagnosticado de artritis reumatoide FR/ACPA positiva. A lo largo del seguimiento ha realizado tratamiento con metotrexato y leflunomida, suspendidos por respuesta parcial a la máxima dosis tolerada desde el punto de vista hepático (dosis superiores producían toxicidad hepática).  A lo largo del seguimiento desarrolló una EPID tipo NIU y recibía tratamiento con rituximab, con estabilidad clínica articular y pulmonar.

Recientemente ha sido diagnosticado de un adenocarcinoma pulmonar. Tras quimioterapia de inducción inicial, en la actualidad realiza tratamiento con bevacizumab. Me gustaría conocer la opinión y o experiencia en relación con la utilización de forma simultánea de ambos fármacos (bevacizumab y rituximab). En oncólogo en muy reticente a la utilización conjunta de ambos fármacos por su falta de experiencia y el paciente en la actualidad presenta clínica articular leve-moderada y un sutil empeoramiento de la función pulmonar, con las limitaciones de utilizar otras alternativas terapéuticas.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 31 de enero de 2020

Es un caso muy complicado y no existe evidencia en la literatura sobre esa combinación. Si el cáncer está activo no se recomienda tratamiento biológico para la AR. Entiendo las reticencias del oncólogo ya que la falta de experiencia obliga a ser prudente.

Es muy posible que la AR se reagudice por el tratamiento con bevacizumab y si la situación clínica empeora valorar beneficios y riesgos, siempre en colaboración con el oncólogo y con el consentimiento informado del paciente. El infliximab se ha utilizado en enfermedad digestiva inflamatoria asociada al tratamiento de algunos tumores con bevacizumab y parece que es seguro tanto para el tumor como para la enfermedad intestinal. En este caso, aunque en presencia de EPID no se recomiendan los anti-TNF habrá que valorar beneficio – riesgo. La deplección de la célula B dado su efecto sobre el sistema inmune yo no la usaría.

• Fecha: 7 de septiembre de 2020

Exposición del caso:

Mujer de 37 años, no alergias medicamentosas, exfumadora.

Enfermedad actual: diagnosticada de Esclerosis Sistémica en diciembre de 2013:

• desde el inicio presenta fenómeno de Raynaud con desarrollo de úlceras digitales en varias ocasiones.
• afectación pulmonar sin disnea.
• extensa afectación cutánea que domina el cuadro.
• Ac anti-Scl70 +.

En las exploraciones complementarias: inmunología: Ac anti-Scl70 positivo

PFR (25.09.18): FEv1/FVC: 78%, FEv1 3.08L (100%), FVC 3.92L (105%), DLCO: 61%, KCO: 61%, TLC; 92%. TC DE TORAX SIN CONTRASTE

TC de tórax sin contraste inspiración y espiración del 23-10-2017: Opacidades pulmonares en vidrio deslustrado y mínima reticulación de localización basal subpleural, que persiste sin cambios significativos respecto al estudio previo. No se observan bronquiectasias ni áreas de panalización. No claras condensaciones.  Enfisema pulmonar leve en lóbulos superiores. No hay derrame ni engrosamiento pleural. No hay adenopatías mediastínicas aumentadas de tamaño.  Conclusión: Los hallazgos descritos en el contexto clínico de la paciente se debe valorar en primer lugar que estén en relación con neumonía intersticial relacionada con su proceso de base.

En tratamiento con metotrexato 15 mg/semana desde el inicio, bosentan desde la aparición de úlceras digitales y rituximab cada 6 meses desde el diagnóstico de la enfermedad pulmonar (2017).

La paciente tiene 37 años y desea congelar óvulos y me surgen varias dudas:

1. ¿Para la extracción de los óvulos es necesaria la suspensión del tratamiento?
2. En el caso que se extraigan los óvulos, en el momento de la posterior fecundación en la que se conociera la fecha de implantación, ¿cuánto tiempo sería necesario suspender el tratamiento?
3. ¿Se lo desaconsejaría a esta paciente?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 16 de septiembre 2020

Para responder a algunas de las preguntas sobre fármacos, se aconseja la revisión:

Juan Antonio Martínez López, M. Luz García Vivar, Rafael Cáliz, Mercedes Freire, María Galindo, Maria Victoria Hernández, Francisco Javier López Longo, Víctor Martínez Taboadai, Jose María Pego Reigosa, Esteban Rubio, Elisa Trujillo, Paloma Vela-Casasempere. Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, posparto y lactancia en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes. Reumatol Clin 2017;13:264-81

¿Para la extracción de los óvulos es necesaria la suspensión del tratamiento?

• El MTX, al igual que en las artritis crónicas, debe suspenderse al menos 3 meses antes de la extracción de óvulos.
• El bosentan ha demostrado ser teratogénico en animales, y debe igualmente suspenderse al menos 3 meses antes de la extracción de óvulos. Lo anticonceptivos orales no se aconsejan junto con bosentan, ya que tanto este como los estrógenos y progestágenos se metabolizan parcialmente por el CYP450, y los ACO pueden ver disminuida su eficacia.
• El rituximab no tiene una contraindicación absoluta para la extracción de óvulos, podría mantenerse, aunque parece prudente programar la extracción de óvulos justo antes de que le corresponda la siguiente dosis.

En el caso que se extraigan los óvulos, en el momento de la posterior fecundación en la que se conociera la fecha de implantación, ¿cuánto tiempo sería necesario suspender el tratamiento?

• Los mismos periodos de espera que en el caso de la congelación de óvulos, y además, ni el MTX ni el bosentan pueden utilizarse durante el embarazo. En cuanto al rituximab, aunque no está absolutamente contraindicado, no se aconseja su uso puede producir depleción de células B e inmunoglobulinas en el recién nacido.
• Durante el embarazo, si la paciente necesitara un inmunosupresor, puede utilizarse AZATIOPRINA, a dosis de 2 mg/kg/d. Es el único fármaco inmunosupresor que puede utilizarse (cuidadosamente), durante el embarazo y la lactancia.
• Si necesitara un vasodilatador por las úlceras isquémicas, podría utilizarse SILDENAFILO.

¿Se lo desaconsejaríais a esta paciente?

No de forma taxativa, pero sí te aconsejo a ti discutir con la paciente algunas cuestiones:

• En primer lugar le haría una evaluación completa a la paciente, con analítica completa, nuevas pruebas respiratorias (espirometría y difusión), EKG y ecocardiograma. Si fuera necesario, especialmente si las pruebas respiratorias estuvieran peor, le repetiría también un TACar torácico. También valoraría muy bien el grado de afectación esofágica, ya que el reflujo gastroesofágico es muy frecuente en la esclerodermia, y empeora durante el embarazo. LA HIPERTENSIÓN PULMONAR CONTRAINDICA EL EMBARAZO, YA QUE ÉSTE LA EMPEORA MUCHO (no parece que esta paciente presente hipertensión pulmonar, pero debe descartarse).
• En la esclerodermia difusa con afectación cutánea muy grave se ha descrito fibrosis en los ovarios y aumento de la esterilidad por este motivo. Es importante que la paciente sea consciente de esta posibilidad, para que sus expectativas sean las adecuadas. Hay que tener en cuenta además que la paciente tiene 37 años, y lleva 6-7 años con metotrexate (lo cual no favorece la fertilidad).
• Aunque este asunto no ha sido estudiado en toda su profundidad, sí que hay unos cuantos estudios que analizan los embarazos en la esclerodermia. Se ha descrito aumento de la prematuridad, pero no otros problemas importantes, teniendo en cuenta que la enfermedad no esté muy activa (que esté empeorando la afectación cutánea, que la enfermedad pulmonar intersticial esté empeorando, que tenga miocardiopatía o que tenga crisis renal esclerodérmica).
• Si la paciente se queda finalmente embarazada, debes seguirla de forma muy estrecha, ya que le vas a retirar una medicación con la que lleva años, y no sabes cómo va a evolucionar.

• Fecha: 25 de septiembre de 2020

Exposición del caso:

DX: Síndrome Antifosfolípido

Se trata de una mujer de 32 años sobrepeso, con dx de SAF de 5 años de evolución tras TVP durante el embarazo. Embarazo a término sin problemas No anticoagulada, solo terapia con aspirina. Sin eventos en estos años.

Se plantea hacer liposucción por sobrepeso y el cirujano con buen criterio pide la opinión del reumatólogo. Se adjunta analítica con ACAs Y B glico IgG elevados.

Pregunta: ¿Es un riesgo asumible en este contexto clínico-analítico que se someta a este tipo de operación?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 27 de septiembre 2020

A considerar. “Se trata de una paciente con obesidad, sin otros factores de riesgo vascular. La trombosis venosa fue durante el embarazo por lo que se puede considerar una trombosis provocada (había un factor de riesgo, el embarazo, que ya no está presente). Es positiva para anticardiolipina y anti-beta2. No aparecen los títulos de los anticuerpos, pero se dice que son IgG a títulos altos”.

En mi opinión, la intervención quirúrgica de esta paciente, podría realizarse. Procedimiento a seguir:

1. Informar a la paciente que hay un riesgo de trombosis que, en su caso, es más alto que en la población general por la presencia de los anticuerpos.
2. Iniciar heparina de Bajo Peso Molecular, a dosis profilácticas ajustadas por peso, inmediatamente después de la cirugía, en cuanto el riesgo de sangrado lo permita.
3. Continuar con heparina en el postoperatorio al menos 2 semanas, aunque la paciente se mueva.

• Fecha: 28 de octubre de 2020

Exposición del caso:

Se trata de una paciente de 82 años, con esclerosis sistémica limitada de muchos años de evolución, seropositiva para FR y anti-CCP, y con calcinosis importante en manos. Además tiene desde hace 6-7 años hipertensión pulmonar no severa (en tratamiento con bosentan) y EPI leve no progresiva. Con  artritis desde 2015 aproximadamente, sobre todo en manos y muñecas. Tiene limitación total de FE de dedos de manos.

Refractaria a metotrexato, leflunomida, cloroquina, rituximab, tocilizumab, etanercept, adalimumab, y empeoramiento muy recientemente tras iniciar abatacept (por ello subo provisionalmente dosis de prednisona de 10 a 20 mg diarios).

Estoy pensando en probar tratamiento con anakinra dada la calcinosis presente, por la posible participación de microcistales de hidroxiapatita. No he probado tratamiento con colchicina de momento.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 10 de noviembre de 2020

La calcinosis es un de las manifestaciones menos tratables de la esclerosis sistémica. Hasta el momento ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz en esta manifestación. Hay algunos casos anecdóticos de mejoría con Rituximab, aunque no hay ningún estudio científico serio que demuestre esta mejoría.

No conozco ningún estudio con Anakinra que mejore la calcinosis, y no tengo ninguna experiencia con ello. Me parece que puedes intentar antes la Colchicina, por si, como dices, puede tener un componente de hidroxiapatita…

La verdad es que el caso que presentas, me sugiere un síndrome de superposición entre esclerosis sistémica y artritis reumatoide. El FR es frecuente en la esclerodermia, pero cuando se asocia con anti-CCP hay que pensar en artritis reumatoide asociada. Teniendo en cuenta esto, y que tiene EPID  con HP (supongo que secundaria a la EPID, o mixta, secundaria también a HP de tipo 2, por afectación del corazón izquierdo, que con 82 años es muy frecuente…), mi recomendación sería que intentaras controlar la actividad de la artritis, para poder disminuir la dosis de prednisona.

Aunque dices que has utilizado ya MTX y Rituximab, sin mejoría, esa combinación sería mi recomendación de tratamiento: el Rituximab puede servir para la artritis, actualmente está en fase de ensayo clínico para EPID asociada a esclerodermia, y también está en fase de ensayo clínico en la HAP asociada a esclerodermia). Y como ya te he comentado, hay casos anecdóticos de mejoría de la calcinosis. Por supuesto utilizaría el MTX a dosis de AR (20 mg/sem, excepto que la función renal esté comprometida). Yo le añadiría hidroxicloroquina, creo que mejora mucho la artritis cuando se asocia a MTX. No es incompatible que le añadas Colchicina, si te parece que puede tener un papel.  La verdad es que intentaría esto (aunque sea de nuevo), antes de probar el Anakinra, que en cualquier caso también debe ir asociado con MTX u otro FAME.

• Fecha: 28 de enero de 2021

Exposición del caso:

Quería saber qué opinión presentan desde la SER en relación de la vacunación en paciente en tratamiento de Micofenolato Mofetilo entre 2-3g en pacientes con conectivopatías.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 1 de febrero de 2021

En principio, no tenemos datos específicos en relación con el caso concreto que comenta. No obstante, en las recomendaciones elaboradas desde la Sociedad Española de Reumatología en cuanto las enfermedades autoinmunes sistémicas insistimos en que el único riesgo es que la vacunación frente a la COVID-19 pueda ser menos eficaz, ya que los problemas de seguridad solo se producirían en aquellas vacunas elaboradas con gérmenes vivos atenuados y actualmente ninguna de las vacunas disponibles en este momento en nuestro país tiene esas características. Por lo tanto, la recomendación es que se vacunen todos los pacientes que están con un tratamiento inmunosupresor en base a lo citado anteriormente, puesto que no hay problemas de seguridad, aunque hasta la fecha no sepamos cuál es el grado de protección de la misma.

Aún falta mucha evidencia científica en este ámbito y que se sigue investigando.

• Fecha: 17 de febrero de 2021

Exposición del caso:

Mujer de 38 años con antecedentes de:

-Quiste coloide del IIIº ventrículo a seguimiento por Neurología.

-TVP EID en 2004 con informe del ingreso que informa de positividad de anticoagulante lúpico y anticardiolipina normal,antiB2GI no realizada, fue tratada con anticoagulación oral unos meses y posterior suspendida sin seguimiento en consultas. Por aquel entonces fumaba y tomaba anticonceptivos orales. No embarazos previos.

Consulta en septiembre de 2020 por artralgias inflamatorias de carpos e IFP y artritis (no presenciada) que mejoraba con AINEs. No otra clínica sugestiva de conectivopatía.  A la EF sin artritis pero en analitica ANA+ 1/80 patrón moteado, C3 consumido (70) con C4 normal y triple positividad de AAF (A.lúpico +,  AntiB2glicoproteinaI IgG + (116), IgM negativo. Anticardiolipina + IgG (139) y IgM (51). AntiENAS incluyendo antiDNA nativo negativos. No trombopenia.

Estudio de AAF confirmado a las 12 semanas con igual resultado de triple positividad.

Diagnosticada por tanto según criterios EULAR/ACR de LES (Criterio de entrada ANA+ + artralgias inflamatorias/artritis+ hipocomplementemia + AAF positivos) y de SAF secundario (por antecedente de TVP y AAF+). Iniciado tratamiento en septiembre con dolquine 200 diario y AAS 100 mg y envié a consulta de Hematología para valorar anticoagulación. De momento y pendiente de segunda visita opinan que pese a la positividad de AAF como la trombosis fue provocada por tomar anticonceptivos y fumadora en ese momento, no plantean anticoagulación salvo nuevo episodio trombótico.

La paciente tiene 38 años y desea embarazo próximo, actual lleva DIU que tenía planeado quitar en próximos meses, envío a consulta de embarazo de alto riesgo para visita preconcepcional.

-En casos como el de la paciente, en los que la TVP se consideró provocada, pero con perfil de anticuerpos de riesgo muy alto, independientemente del deseo de embarazo ¿iniciaríais anticoagulación permanente pese a que pasaron 15 años del episodio de TVP y hasta ahora no había sido estudiada?

-Dado el deseo de embarazo en próximos meses y el alto perfil de riesgo de AAF, iniciaríais anticoagulación durante embarazo/puerperio? ¿A dosis profilácticas o anticoagulantes? ¿Mantendríais el AAS durante el embarazo?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 26 de febrero de 2021

Respuesta a la primera cuestión:

Después de haber pasado 15 años sin ningún evento y la mayoría de ellos sin anticoagulación, yo no plantearía anticoagulación permanente. Mantendría a la paciente con Hidroxicloroquina y Adiro 100mg.

Respuesta a la segunda cuestión:

Hay que iniciar anticoagulación con HBPM, a dosis profilácticas, cuando tenga el primer test de embarazo positivo. En el tercer trimestre puede subirse la heparina a dosis intermedias o anticoagulantes. Hay que mantener la HBMP 6 semanas después del parto. Debe seguir con Adiro durante todo el embarazo.

• Fecha: 24 de febrero de 2021

Exposición del caso:

Me pongo en contacto con ustedes para saber si la SER tiene pensado sacar algún tipo de comunicado especifico con la Vacuna de AstraZeneca.

Tengo pacientes policías y profesores que les van a vacunar ya con ella y me lo están preguntando.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 1 de marzo de 2021

Los pacientes con enfermedades autoinmunes e inflamatorias y las que están en tratamiento con fármacos modificadores de enfermedad o inmunosupresores, han sido excluidos de los ensayos de vacunas contra el COVID, por lo tanto, aún no disponemos de datos directos sobre la seguridad de las vacunas es estos pacientes, pero no hay datos que indiquen que los riesgos sean mayores que los beneficios. Por otra parte es conocido que los individuos con inmunosupresión pueden no tener una respuesta inmunitaria completa a la vacunación.

En el apartado numero 4 (Grupos de población y tipo de vacuna a administrar) del Ministerio de Sanidad se indica en el epígrafe d) Se continuará la utilización de todas las vacunas disponibles de manera simultánea, las vacunas de ARNm se administran en las poblaciones más vulnerables y con mayor riesgo de exposición y la vacuna de AstraZeneca se utiliza en personal sanitario y sociosanitario y en colectivos cuya función es esencial para el buen funcionamiento de la sociedad. (1)

Según la estrategia del ministerio de Sanidad (1) los pacientes reumatológicos estarían en el grupo 7 de la estrategia de vacunación

–       Grupo 7. Menores de 60 años con condiciones de riesgo alto: las personas con condiciones de alto riesgo mayoes de 16-18 años se vacunaran una vez se haya completado la vacunación de las personas de 60 y más años de eda: Recibirán las vacunas d ARNm u otras ya disponibles más adelante. En la tabla 1 se indica que las vacunas que recibirá el grupo 7 serán (Comirnaty o vacuna de Moderna)

 

En la misma línea, y de una forma más específica en el Servicio de Farmacia Especializada  del NHS ha se habla específicamente del uso de vacunas COVID-19 en pacientes que toman medicamentos inmunosupresores y se indica que en “ El libro de Salud Pública de Inglaterra sobre la inmunización contra las enfermedades infecciosas (The Green book)” establece que los pacientes inmunodeprimidos, debido a una enfermedad o a un tratamiento, son clínicamente muy vulnerables y deben ser vacunados contra la COVID-19, y de hecho considera que los pacientes que toman medicamentos inmunosupresores se consideran prioritarios para la vacunación. De acuerdo con la Dirección del Grupo de Pacientes para la vacuna de ARNm de COVID-19 BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) y la Dirección del Grupo de Pacientes para la vacuna de COVID-19 AstraZeneca, (ChAdOx1-S [recombinante]) no hay grupos de pacientes potencialmente inmunodeprimidos que deban ser excluidos de recibir la vacuna basándose únicamente en su tratamiento o enfermedad. Sin embargo, se señala que algunos pacientes inmunodeprimidos pueden tener una respuesta subóptima a la vacuna y, por lo tanto, deben seguir evitando la exposición a menos que su médico les indique lo contrario (2).

En el documento  Información general sobre COVID-19 Vaccine AstraZeneca y sobre los motivos por los que se autoriza su uso en la UE (EMA/60496/2021 EMEA/H/C/005675) (3). Se responde a la pregunta: ¿Puede vacunarse con COVID-19 Vaccine AstraZeneca a personas inmunodeficientes? (3): Los datos sobre personas inmunodeficientes (personas con sistemas inmunitarios debilitados) son limitados. Aunque la respuesta de las personas inmunodeficientes puede no ser igualmente satisfactoria, no existen problemas particulares de seguridad. Aun así, podrá vacunarse a las personas inmunodeficientes, ya que pueden presentar un mayor riesgo de padecer complicaciones en caso de contraer la COVID-19.  Asimismo en El EPAR de dicha vacuna se indica que la eficacia, la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna no se han evaluado en individuos inmunodeprimidos, incluidos los que reciben tratamiento inmunosupresor, por lo que la eficacia de la Vacuna COVID-19 AstraZeneca puede ser menor en individuos inmunodeprimidos (4). En el “Green Book” antes comentado también se afirma que,  aunque la vacuna COVID-19 de AstraZeneca contiene un vector de adenovirus vivo, este virus no se replica y se considera seguro en personas inmunodeprimidas.

1. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/covid19/docs/COVID-19_Actualizacion3_EstrategiaVacunacion.pdf
2. https://www.sps.nhs.uk/articles/using-covid-19-vaccines-in-patient-taking-immunosuppressive-medicines/
3. https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/covid-19-vaccine-astrazeneca-epar-medicine-overview_es.pdf
4. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/covid-19-vaccine-astrazeneca-epar-product-information_en.pdf

• Fecha: 8 de marzo de 2021

Exposición del caso:

Se trata de una mujer de 46 años en seguimiento en consultas de Reumatología desde 2006 por Artritis Psoriásica, con afectación axial y periférica y uveítis anterior aguda recidivante en ojo izdo. Tratada inicialmente con Metotrexato hasta dosis de 15 mg semanales, se inicia en 2009 tratamiento con Infliximab endovenoso con buena evolución posterior (última dosis el 30/05/17).

En junio 2017 es diagnosticada de carcinoma mesonéfrico de cérvix realizándose cirugía ginecológica el 4/07/2017 (histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y anclaje de ambos ovarios sobre psoas en zona suprapélvica), sin precisar terapia adyuvante posterior. (pT1b1pN0, no ILV, no infiltración de cuerpo uterino, parametrios, con márgenes sin tumor.).

Desde finales de julio 2017 la paciente presenta de nuevo artritis poliarticular en manos, tobillos, hombros y rodillas. Se decide asociar apremilast y subir dosis de MTX hasta 25 mg/sem, sin efecto. Se le ofreció ciclosporina que la paciente rechazó. Se asocia después Salazopirina que también resulta ineficaz, por lo que en junio de 2018 se inicia, por uso compasivo, RTX a la dosis habitual. El apremilast y la SSZ se retiraron por falta de eficacia, manteniendo solo el metoject. La evolución posterior no ha sido mala, con persistencia de artritis en tobillo izdo y brotes en dedos de las manos. Pero precisa toma diaria de AINEs y dosis variables de prednisona.

En oncología ginecológica, al tratarse de un tumor muy infrecuente, y dada la escasez de bibliografía, no saben el riesgo exacto de recidiva tumoral.

Me estaba planteando, también por demanda de la paciente, cambiar de biológico, y quizá recurrir de nuevo a un anti-TNF que le fue muy bien al inicio. En este caso, me inclinaría más por el ETN. Con los IL-17 hay menos experiencia en lo relativo a tumor, pero le iría muy bien.

Me gustaría saber qué opináis en lo relativo al tto anti-TNF y riesgo de recidiva de cáncer y qué opción sería en este caso la más recomendable.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 9 de marzo de 2021

Se trata sin duda de un problema no raro en la clínica y para el cual por desgracia no hay una respuesta sólida y uniforme. En general las últimas revisiones sistemáticas y meta-análisis nos dicen que los pacientes con APso no tienen un riesgo incrementado de cáncer sobre la población general. La información al respecto en pacientes con predominio de psoriasis (sobre todo si es extensa) es más contradictoria. En todo caso, la terapia biológica en su conjunto (pero con más información sobre los antiTNF) no parece incrementar el riesgo de cáncer ni en pacientes con psoriasis ni con APs. En estudios en población con EII e historia previa de cáncer los antiTNF no parecen incrementar el riesgo de recurrencia o aparición de novo de neoplasias. Con todo, la decisión final hay que consensuarla con el paciente y sus oncólogos. Sopesar los beneficios y riesgos, y no privar al paciente de una terapia potencialmente buena para su artritis, como los biológicos. En este caso particular, la opción por el antiTNF “menos potente” parece una buena opción.

• Fecha: 1 de abril 2021

Exposición del caso:

Mujer de 76 años.
Antecedentes personales:
– HTA, dislipemia, Diabetes Mellitus tipo II
– Neuralgia postherpética V1 derecho
– Cardiopatía isquémica, IM ligera
– Fibrilación auricular

Tratamiento actual:
Amiodarona
amitriptilina
enalapril
furosemida
metformina
omeprazol
oxcarbazepina
paracetamol
pravastatina
sintrom
Palexia
Prednisona 5mg
Rituximab
Tadalafilo 40mg
N-Acteil cisteína 600mg/8h

Historia actual:
La paciente inicia la clínica en torno a marzo de 2020 con disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos.
Además refiere clínica articular con dolor y tumefacción en muñecas y articulaciones interfalángicas proximales, asociando rigidez matutina. Raynaud con fase pálida y eritmatosa, sin úlceras digitales.
No refiere esclerosis cutánea, sí sequedad desde hace años.
Presenta también deterioro de la función renal crónico que empeora durante el ingreso. No tiene proteinuria y se encuentra en estudio por parte de Nefrología.
Ingreso en Neumología en agosto 2020 por la clínica respiratoria.
En el estudio inicial con se objetiva enfermedad pulmonar intersticial y signos de HTP.
Durante ingreso (antes del diagnóstico de esclerodermia) se le inicia tratamiento con corticoides endovenosos con mejoría importante de la disnea y buena tolerancia a la bajada de corticoides. Al alta inicia oxigenoterapia domiciliaria crónica. Radiológicamente sin cambios.
En consulta se realiza diagnóstico de esclerodermia (sine escleroderma) en base a:
– Fenómeno de Raynaud con capilaroscopia alterada (patrón de esclerodermia activa).
– Telangiectasias faciales
– Anti- RNA polimerasa III. También presenta positivo anti-Ro60
– Afectación pulmonar intersticial.
– Artritis
– Posible HTP
Se inicia tratamiento con myfortic a dosis de 360mg cada 12 horas con muy mala tolerancia (gastrointestinal, malestar general, empeoramiento neuralgia), por lo que se retira.
Se plantea el uso de ciclofosfamida, pero dado el regular estado general de la paciente, el deterioro de función renal y la mala tolerancia que ha presentado a micofenolato, se opta por tratamiento con Rituximab, que recibe a finales de febrero y principios de marzo (1g x2 dosis).
Tras recibir tratamiento con rituximab, presenta clara mejoría del estado general y de la clínica de disnea. Articularmente buen control.
Se realiza cateterismo derecho que muestra hipertensión pulmonar precapilar moderada- severa. En tratamiento con tadalafilo.
Presenta nuevo ingreso el 24 de marzo con importante empeoramiento de la situación respiratoria, y empeoramiento radiológico de los infiltrados intersticiales con respecto a previa.
Se confirma en el TAC aumento de las áreas de fibrosis con patrón tipo NIU y hallazgos en todos los campos pulmonares en vidrio deslustrado como inflamación aguda.
Se le ha iniciado tratamiento con corticoides (40mg de prednisona) con vigilancia renal.

P. Complementarias:
TAC de arterias pulmonares (08/2020)
No se observan defectos de repleción en interior de la luz del árbol arterial pulmonar sugestivos de TEP.
Aumento del calibre del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas en relación con HTA pulmonar.
Discreta cardiomegalia de predominio auricular derecho, con reflujo retrógrado precoz del medio de contraste desde la misma a vena cava inferior y suprahepáticas condicionando un moderado hígado de éstasis. Incipiente ateromatosis calcificada aórtica y de arterias coronarias.
Pequeños quistes aéreos de pared gruesa y sucesivos de localización subpleural en ambos hemitórax, en relación con fibrosis pulmonar. Muestra cierto gradiente cráneo- caudal, con predominio en bases por lo que es sugestivo de NIU/FPI.
Microgranuloma calcificado en segmento apical del LSD. No se observan consolidaciones de espacio aéreo u otras patologías pulmonares.
Ausencia de ganglios hiliomediastínicos o axilares patológicos.
No se objetiva derrame pleuropericárdico. Mínima línea mínimos cambios espondiloartrósicos en raquis visible.
Sin patologías visibles en estructuras viscerales de abdomen superior incluidas en el estudio

TACAR 29/03/2021:
Se compara con estudio realizado el 13 de agosto de 2020.
Engrosamiento de septos interlobulillares e intralobulillares afectando a todos los campos pulmonares, con tendencia a la panalización principalmente en lóbulos inferiores, así como bronquiectasias acompañantes. Todos estos hallazgos en relación con fibrosis pulmonar, que han empeorado respecto al último estudio.
Además de lo anteriormente descrito se visualiza patrón en vidrio deslustrado, afectando todos los campos pulmonares, de nueva aparición, en relación con actividad inflamatoria aguda.
Dilatación del tronco de la arteria pulmonar (39 mm) por hipertensión pulmonar.
Cardiomegalia.
No hay derrame pleural ni pericárdico.
Discretos cambios degenerativos en columna dorsal

Pregunta:

Con el brote actual de la afectación pulmonar, dudo si intensificar tratamiento inmunosupresor de base, ya que hace poco tiempo que se le ha administrado rituximab y existen limitaciones para otros tratamientos (antifibróticos están contraindicados parcialmente por la anticoagulación, ciclofosfamida en principio quería evitar por el  deterioro de función renal y otras comorbilidades de la paciente, corticoides por el riesgo de crisis renal).

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: Mayo 2021

Comentarios respecto al caso

1. Afectación intersticial pulmonar: extraña el empeoramiento de la fibrosis pulmonar, con aparición de vidrio deslustrado generalizado en marzo de 2021. En la esclerodermia, lo que se esperaría, en caso de empeoramiento, es un empeoramiento de su patrón inicial, que parece, según el TAC previo, de NIU. La afectación pulmonar que se asocia al anticuerpo anti-RNA pol III no suele ser muy importante, y en muchos casos tiene una evolución “benigna”, aunque en ocasiones sí puede evolucionar mal. En este caso me plantearía un diagnóstico alternativo: infección (no parece que tenga fiebre ni otros síntomas que lo sugieran, pero siempre hay que descartarla); insuficiencia cardiaca (la paciente tiene cardiopatía isquémica previa, y tiene cardiomegalia e IC dcha); y también la posibilidad de que se trate de una Neumonía Intersticial Linfoide, asociado a un S de Sjögren: la paciente tiene sequedad desde hace años, anti-Ro (+) y poliartritis. Tiene mejoría importante en la primera ocasión (en marzo de 2020 en neumología) con glucocorticoides, supongo que a dosis altas. Y también parece que ha mejorado con RTX.
2. Hipertensión pulmonar precapilar: aunque no me das los datos del cateterismo, esta paciente tiene al menos 2 causas que producen HP: una afectación cardiaca, con cardiopatía isquémica previa, HTA y factores de riesgo cardiovascular y cardiomegalia, por lo que seguro que tiene un componente de HP del grupo 2 (origen cardiaco), que es poscapilar. También tiene una fibrosis pulmonar, que podría dar una HP precapilar secundaria (grupo 3). Es posible que también tenga un componente vascular “puro”, en el seno de la esclerosis sistémica, que sería la HP del grupo 1 o hipertensión arterial pulmonar. Esto no influye demasiado en el tratamiento, pero me parecía importante destacarlo
3. Diagnóstico: aunque cumple criterios de clasificación (Raynaud, capi patológica, fibrosis pulmonar, anti-RNA pol III; no incluyo la HP pero no hace falta), está claro que es una forma atípica. Los aRNA pol III se asocian a una enfermedad difusa muy rápidamente progresiva (que claramente la paciente no tiene), y sus principales asociaciones clínicas, que siempre hay que pensar, son la crisis renal esclerodérmica (no sabemos si su alteración renal podría tener que ver con esto, aunque parece que tiene más que ver con sus otras comorbilidades), y también la ectasia vascular antral o estómago en sandía. Como te he dicho antes, la afectación intersticial pulmonar suele ser leve (pero no el 100% son leves!!!!)

¿Qué hacer en el momento actual?

Es una situación difícil, ya que se trata de una paciente frágil, con muchas comorbilidades, que plantean numerosas limitaciones para cualquier tratamiento.

Si me planteara que puede ser una neumonía intersticial linfoide asociado a Sjögren (en superposición con esclerosis sistémica), me plantearía poner glucocorticoides a dosis más altas. Pero teniendo en cuenta que tiene aRNA-pol III, y su asociación con crisis renal esclerodérmica, los glucocorticoides son de mucho riesgo, y tendrías que vigilar a la paciente muy de cerca…. Le añadiría AZATIOPRINA, ya que no ha tolerado MMF. Seguiría también con rituximab.

De todas formas, creo que es imprescindible descartar infección e insuficiencia cardiaca en este momento, antes de tomar una decisión sobre el tratamiento.

• Fecha: 19 de mayo

Exposición del caso:

Paciente varón de 54 años, en seguimiento en CC.EE. de Reumatología desde agosto 2020.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

-No alergias medicamentosas conocidas

-Episodios paroxísticos de Sd. sensitivo derecho, crisis vs AIT en el 2017, Estudio vascular normal, RMN cerebral normal y EEG normal. Alta neuro.

IQ niega

Fumador de 20 cigarros/ día desde hace 25 años. No OH.

AF madre ELA, hermano LES

Tto habitual:  AAS 100mg, omeprazol 20mg

En seguimiento desde agosto 2020 por presentar poliartritis periférica inflamatoria no erosiva, con afectación de grandes y pequeñas articulaciones, inicio de síntomas en junio 2020.

En las PPCC destaca RFA muy elevados, linf:940

FR neg, ACPA más de 340, ANA: 1/640 nuclear granular, ENA:128, anti Ro52:82.3 , C3-, C4-

Serología VHB- (no inmunizado), VHC-, VIH-

RX manos no erosiones.

Por tanto, se indica el diagnóstico de Poliartritis periférica inflamatoria seronegativa ACPA+ (título alto) no erosiva, con afectación de grandes y pequeñas articulaciones (inicio síntomas Jun-20). Además: Hermano LES/ madre ELA. Sjogren 2º: ANA 1/640, anti Ro+, linfopenia

Se inicia tratamiento con corticoterapia dosis moderada en pauta descendente, aunque reactivación de la clínica articular al bajar de 15 mg de prednisona.

En septiembre 2020 se inicia tratamiento con metotrexate escalada rápida hasta llegar a 15mg subcutáneo, siendo ineficaz, y requiriendo dosis moderadas de prednisona para control de sintomatología articular.

Candidato a inicio de terapia biológica, dado marcadores de mal pronóstico (ACPA título alto, RFA altos, fumador). Vacunación ya completada. Resto de estudio pre TB correcto.

En marzo-21 se inicia tratamiento con adalimumab cada 2 semanas.

Tras las 3 dosis de adalimumab, paciente requiere ingreso hospitalario por:

–             Coinfección aguda por virus Epstein Bar y Parvovirus B19

–             Fallo hepático aguda con coagulopatía y bicitopenia secundaria

–             SINDROME HEMOFAGOCITICO AGUDO asociado al VEB y Parvovirus B19.

 

Se inicia corticoterapia a 1mg/kg / día, con mejoría progresiva de parámetros de fallo hepático e inflamatorios, recuperándose las citopenias, además de PCR para Epstein Bar neg.

Inicia descenso progresivo de la corticoterapia, pero al llegar a 20mg presenta reactivación articular inflamatoria, con evidencia de artritis en ambos carpos y rodilla derecha. En analítica destaca RFA elevados, sin citopenias, y leve elevación de GGT. Indico subir prednisona a 25mg diarios, en espera de ser vacunado para covid-19 previo al inicio de terapia bológica.

El viernes 30/04 recibió la primera dosis para covid-19.

Entre las opciones terapéuticas tenemos:

–             Rituximab (RTX):  en base a un estudio retrospectivo que mostró que el rituximab, anticuerpo anti-CD20 disminuye las células B, combinado con las terapias convencionales mejora los síntomas, reduce la carga viral de VEB y disminuye la inflamación en forma significativa. Podría ser una opción en este caso, dado que se trata también de un paciente con AR y Sjogren secundario.

–             Abatacept: otra opción es que me dirija a tratar la AR, ya que es la manifestación predominante actual, y el Sd. Hemofagocítico ahora está controlada. Me permitiría tener un efecto articular más rápido que con RTX, además de tener un interesante perfil de seguridad.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 30 de Mayo de 2021

Asumo que la etiología del SHF se comprobó por la presencia de PCR de VEB y/o parvovirus B19. Probablemente no me valdría solo la serología a menos que fuera IgM ya al sr virus ubicuos la IgG no indicaría infección reciente.

Es muy rara una infección por dos virus a la vez, por lo que me aseguraría de que el diagnóstico e infección viral aguda es correcto.

Supongo que se ha descartado el proceso linfoproliferativo.

Una vez pasada el episodio agudo de SHF no hay inconveniente en tratar la enfermedad de base y cualquiera de las dos opciones puede ser apropiadas.

En estos momentos y dada la pandemia, no recomiendo el uso del rituximab a menos que esté ya vacunada del coronavirus porque el rituximab se asocia a COVID grave y dificulta la eficacia de la vacuna.

• Fecha: 14 de julio de 2021

Exposición del caso:

Una paciente afecta de FM/SFC y S de SQM, me ha planteado si debe vacunar o no de la Covid-19, ya que diferentes médicos le han aconsejado que no y, caso que lo haga, ella debe correr con los posibles efectos secundarios.

Mi pregunta es si existe alguna evidencia (publicada mejor) si el padecer FC y SQM contraindica la vacunación contra la Covid 19, o alguna en particular de las que ya existen, por efectos secundarios conocidos o por agravación de las enfermedades que padece.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 14 de julio de 2021

Los beneficios de la vacunación frente al Cov-2 son muy superiores a los potenciales efectos secundarios que puedan tener cualquiera de las vacunas disponibles en el mercado. Ya solo por esto, es aconsejable vacunarse en cualquier caso. 

No existe ninguna evidencia sobre los efectos de la vacunación en los pacientes con EM/SFC, FM o SQM. En este grupo de pacientes los riesgos son idénticos a los del resto de la población por lo que es igualmente aconsejable vacunarse.

Tampoco hay evidencias de que un tipo de vacuna sea superior o más segura que otra.

Existe alguna publicación de series de casos donde la vacunación mejora los síntomas de los pacientes con Covid persistente, que es un cuadro que comparte muchas de las manifestaciones clínicas de la EM/SFC y FM.

• Fecha: 3 de agosto de 2021

Exposición del caso:

El caso que expongo es una paciente que tengo ingresada, y para la cual no encuentro solución, para saber si en la experiencia de alguno habéis tenido algún caso parecido.

Se trata de una mujer de 52 años que presenta una poliartritis de más de 12 años muy agresiva,  FR negativa, anti

CCP negativa,  sin respuesta a FAMEs convencionales, que presentó reacción adversa a Etanercept, refractariedad a Infliximab y Abatacept. En el año 2012, y dado que presentaba ANAs positivo y en alguna ocasión antiDNA positivo (aunque sin otros  criterios de LES), se inició Rituximab con buena respuesta, permaneciendo la paciente durante unos 7 años asintomática, precisando solo muy de vez en cuando Prednisona 5 mgr cada 24 horas.

Coincidiendo con el cambio de Rituximab a Truxima (y sin pensar que tuviera relación) la paciente desarrolló una enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn que requirió cirugía. Se suspendió Rituximab y por parte del Servicio de Digestivo se inició Infliximab, que le produjo una pancitopenia, y por tanto se suspendio.

Digestivo inició entonces Ustekinumab, con buena tolerancia, y control de la enfermedad intestinal, pero comenzando con sintomatología articular, necesitando corticoides a dosis bajas incluso medias de forma más frecuente. Tuvo una bursitis inflamatoria en la cadera y psoas, por lo que hablamos con Digestivo, y considerando que Ustekinumab no estaba siendo eficaz para su patología articular, iniciamos Adalimumab en dosis crecientes, hasta 40 mgr cada 10 días. Durante el último año (que por cierto, por la pandemia la paciente no ha querido a penas venir a la consulta y casi todo fue telefónico) la paciente ha ido empeorando desde el punto de vista articular, hasta que en los últimos meses desarrolla una poliartritis, aumentando ella progresivamente los corticoides hasta 60 mgr de Prednisona al día, sin mejoría hasta que accede a ingreso hospitalario.

Se objetiva una poliartritis asimétrica, que afecta también a IFDs, muy incapacitante, muy llamativa clínica y ecográficamente y con zonas de entesitis así como fiebre (se descartó infección)

Se pauta 1 dosis de Rituximab (fue a lo único que respondió antes de desarrollar la EII y 3 pulsos de Urbasón de 500 mgr cada uno, manteniendo posteriormente 40 mgr de Urbasón al día. La respuesta fue mínima, tal vez leve disminución clínica de la artritis y de los reactantes de fase.

Se ha realizado TAC y PET-TAC que descartan otras patologías subyacentes, salvo captación intestinal (subclínica, la paciente desde el punto de vista intestinal está bien).

Así mismo, ha desarrollado, lógicamente una miopatía esteroidea que clínicamente se suma a su incapacidad.

Revisando la literatura vimos que Upadacitinib 15 mgr al día obtiene respuestas satisfactorias en AR y que hay estudios en Crohn, por lo que hace 8 días iniciamos éste, junto con Metotrexato, actualmente a 20 mgr semana.

La paciente continúa con mucha actividad, PCR mayor de 40 (valor normal menor de 0.5), Hb 7.9, VSG: 80 …

Con todo esto me gustaría saber si alguno de vosotros habéis tenido experiencia de artritis así de refractarias y como lo habéis solucionado.

• ¿Pondríais otra tanda de pulsos de corticoides o considerais que ya es suficiente?  (de momento la dosis diaria no la puedo bajar de 40 mgr Urbasón al día)
• ¿Qué opináis de ipadacitinib? En la literatura habla de respuestas más o menos a la semana
• Probaríais con Tocilizumab o con Abatacept de nuevo, a pesar de la EII
• ¿Inmunoglobulinas iv?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 31 de agosto de 2021

Se va respondiendo por apartados.

Se trata de una mujer de 52 años que presenta una poliartritis de más de 12 años muy agresiva,  FR negativa, anti CCP negativa,  sin respuesta a FAMEs convencionales, que presentó reacción adversa a Etanercept, refractariedad a Infliximab y Abatacept. En el año 2012, y dado que presentaba ANAs positivo y en alguna ocasión antiDNA positivo (aunque sin otros  criterios de LES), se inició Rituximab con buena respuesta, permaneciendo la paciente durante unos 7 años asintomática, precisando solo muy de vez en cuando Prednisona 5 mgr cada 24 horas.

Según los criterios de clasificación de LES del 2019 con artritis y antiDNA ya tiene 12 puntos y tiene que ser mayor de 10 y tener un criterio clínico, por lo que se puede hacer el diagnostico de LES siempre que no haya otra enfermedad que explique los síntomas. La presencia de antiDNA es muy especifico de LES y si el laboratorio es fiable estaría tranquilo con el diagnostico.

Coincidiendo con el cambio de Rituximab a Truxima (y sin pensar que tuviera relación) la paciente desarrolló una enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn que requirió cirugía. Se suspendió Rituximab y por parte del Servicio de Digestivo se inició Infliximab, que le produjo una pancitopenia, y por tanto se suspendio.

Los antiTNF no están indicados en el LES. Primero producen LES inducido y luego no han demostrado eficacia en el LES por lo que la pancitopenia la podemos encuadrar dentro el espectro clínico del LES

Digestivo inició entonces Ustekinumab, con buena tolerancia, y control de la enfermedad intestinal, pero comenzando con sintomatología articular, necesitando corticoides a dosis bajas incluso medias de forma más frecuente. Tuvo una bursitis inflamatoria en la cadera y psoas, por lo que hablamos con Digestivo, y considerando que Ustekinumab no estaba siendo eficaz para su patología articular,

En junio del 2020 Johnson & Johnson discontinuo el programa LOTUS de desarrollo de ustekinumab en el LES debido a falta de eficacia por lo que puede entrar dentro del fracaso de este fármaco en el LES y no es por tanto extraño.

Iniciamos Adalimumab en dosis crecientes, hasta 40 mgr cada 10 días. Durante el último año (que por cierto, por la pandemia la paciente no ha querido a penas venir a la consulta y casi todo fue telefónico) la paciente ha ido empeorando desde el punto de vista articular, hasta que en los últimos meses desarrolla una poliartritis, aumentando ella progresivamente los corticoides hasta 60 mgr de Prednisona al día, sin mejoría hasta que accede a ingreso hospitalario.

Los antiTNF no son muy eficaces en el LES y es posible que se indujera inmunogenicidad.

Se objetiva una poliartritis asimétrica, que afecta también a IFDs, muy incapacitante, muy llamativa clínica y ecográficamente y con zonas de entesitis así como fiebre (se descartó infección)

Se pauta 1 dosis de Rituximab (fue a lo único que respondió antes de desarrollar la EII y 3 pulsos de Urbasón de 500 mgr cada uno, manteniendo posteriormente 40 mgr de Urbasón al día. La respuesta fue mínima, tal vez leve disminución clínica de la artritis y de los reactantes de fase.

Se ha realizado TAC y PET-TAC que descartan otras patologías subyacentes, salvo captación intestinal (subclínica, la paciente desde el punto de vista intestinal está bien)

Quizás una única dosis de RTx no es suficiente en una enfermedad tan activa y también se ha descrito inmunogenicidad al Rtx que se asocia con reacciones infusionales y falta de eficacia

Así mismo, ha desarrollado, lógicamente una miopatía esteroidea que clínicamente se suma a su incapacidad.

Revisando la literatura vimos que Upadacitinib 15 mgr al día obtiene respuestas satisfactorias en AR y que hay estudios en Crohn, por lo que hace 8 días iniciamos éste, junto con Metotrexato, actualmente a 20 mgr semana.

La paciente continúa con mucha actividad, PCR mayor de 40 (valor normal menor de 0.5), Hb 7.9, VSG: 80 …

El Upadacinitinib está en desarrollo en el Crohn y que yo sepa todavía no hay resultados de los ensayos clínicos pero por lo menos no se han discontinuado lo que significa que los análisis intermedios no han debido ser malos y también está en desarrollo en el LES

Con todo esto me gustaría saber si alguno de vosotros habéis tenido experiencia de artritis así de refractarias y como lo habéis solucionado.

• Pondríais otra tanda de pulsos de corticoides o considerais que ya es suficiente?  (de momento la dosis diaria no la puedo bajar de 40 mgr Urbasón al día)
• Qué opináis de Upadacitinib? En la literatura habla de respuestas más o menos a la semana
• Probaríais con Tocilizumab o con Abatacept de nuevo, a pesar de la EII
• Inmunoglobulinas iv?

Yo seguiría con el Upa + MTX y añadiría Cloroquina y le daría un tiempo intentando bajar los esteroides y forzando la rehabilitación. En enfermedades muy activas la respuesta puede demorarse hasta 4-5 meses.

 

• Fecha: 13 de octubre de 2021

Exposición del caso:

Escribo por una duda que tengo acerca de iniciar tratamiento con belimumab a una paciente con LES con afectación exclusiva articular (poliartritris recidivante y persistente) con intolerancia a varios FAMEs orales. Tratada hasta ahora con rituximab con buena respuesta; ha recibido 7 ciclos, ultima dosis de 7º ciclo el 02 de septiembre de este año.

Se ha solicitado inicio de belimuimab aprobado por farmacia y tengo pendiente iniciarlo.

Mi duda es cuánto tiempo debería esperar tras último ciclo de rituximab.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 14 de octubre de 2021

Si ya ha recibido 7 ciclos de rituximab con buena respuesta, la pregunta es ¿por qué se cambia a belimumab?

Si no hay problema de tolerancia y la respuesta a RTX ha sido buena, yo no cambiaría a belimumab sino que me plantearía “optimización” de RTX y retirada. Creo que, tras 7 ciclos, es un buen momento para plantearse su interrupción.

Si es “imprescindible” el cambio a belimumab, tras 7 ciclos de RTX, esperaría 6 meses para inicio de belimumab (podría ser de interés tener cifras de CD19, aproximadamente a los 6 meses del último RTX, que nos indiquen el grado de depleción de células B). Algún ensayo clínico de tratamiento secuencial, administra belimumab al mes 1-2 de RTX (de su inicio). No obstante, como digo, tras 7 ciclos de RTX me parece razonable esperar 6 meses.

Si la respuesta es buena (y no hay problemas de tolerancia), tras 7 ciclos de RTX me plantearía retirada progresiva de tratamiento biológico.

• Fecha: 25 de octubre de 2021

Exposición del caso:

Tengo la sospecha razonable de SD ASIA por criterios de Schonfeld y de Alijotas-Reig en paciente mujer de 36 años con periplo previo de:

• Implante mamario de silicona bilateral en 2008; retirado bilateralmente tras fuga del izquierdo en 2014 y reemplazado ese mismo año Biopsia de 2013 con Granuloma por silicona en adenopatía axilar aun presente y palpable.
• Desde 2017, EITC tipo esclerodermiforme en base a Raynaud sin alteraciones capilaroscopicas, SCL 70+ , Sin HAP ni EPID ni afección nefrológica hasta el momento. Sin tratamiento especifico
• Fibromialgia diagnosticada en 2019 por criterios ACR
• SD depresivo de al menos 10 años d evolución
• Neuropatía de fibra fina dx por biopsia cutánea
• HLA DRB1 Y DQ B1 presentes

Ante la tesitura actual, y que aún no ha desarrollado Enfermedad Autoinmune definida, no lleva inmunomodulación y solo se está realizando seguimiento. La pregunta es referente a si existe algún Servicio o Unidad en nuestro País   especializada en esta condición, por si se pudiera derivar esta paciente para evaluación y estudio.

¿Sería pertinente plantear retirada de prótesis, ante solo indicios de Enfermedad autoinmune no complicada aún, asociada eso si a Fibromialgia y mala calidad de vida tanto en la esfera física como psicológica?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 9 de noviembre de 2021

Es una paciente complicada en la que a una posible enfermedad autoinmune, se le suma una depresión de larga evolución, que probablemente esté interfiriendo mucho con los síntomas.

Desde el punto de vista exclusivamente reumatológico (sin entrar en la clínica depresiva), creo que podría beneficiarse de estudio en un centro en el que atiendan pacientes con enfermedades autoinmunes (hay muchos en toda la geografía española, todos los que colaboran en el estudio RELESSER, por ejemplo). Creo que hay que evaluar bien a la paciente para saber si tiene o no una enfermedad autoinmune, aunque todavía no esté completamente definida.

Sobre el tema de retirar las prótesis hay mucha controversia, ya que muchas pacientes no mejoran, incluso después de retirarlas. Hay alguna que sí mejoran al retirarlas, pero no hay forma de saber, previamente, que pacientes van a mejorar o no. Creo que esto hay que explicárselo a la paciente, y que sea ella la que tome la última decisión.

• Fecha: 21 de noviembre de 2021

Exposición del caso:

Mi consulta es la siguiente. Se trata de una paciente de 31 años, con artritis psoriásica (forma axial y periférica) que tras fracasar a varios tratamientos inicia adalimumab en agosto de 2021. Ha tolerado bien y ha resultado eficaz. La paciente desea descendencia, al no conseguir embarazo de forma natural realizó fecundación in vitro hace 2 años, que fue fallida, y lo va a intentar de nuevo. Cuando llega a la consulta específica para ello de ginecología, en noviembre 2021, le dicen que al estar en tratamiento con adalimumab rechazan realizar la fecundación y que debe abandonar el fármaco 5 meses antes. Creo que retirar el biológico es este momento de evolución de su enfermedad es contraproducente y que habría más posibilidades de éxito si la enfermedad está controlada. He buscado bibliografía en bases de datos y no he encontrado nada en relación a esta situación. Quisiera saber si ustedes tienen experiencia y si hay algo publicado al respecto para poder hablar con una base científica.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 22 de noviembre 2021

Lo más aconsejable es plantear el tratamiento de fecundación in vitro, después de que la paciente se encuentre estable, clínica y analíticamente, seis meses al menos.

El biológico más seguro para el embarazo, es a fecha de hoy el Certolizumab Pegol, de modo que, si puede cambiar el tratamiento a este biológico, mejorarían las expectativas de seguridad. Las agudizaciones de la artritis, se pueden tratar durante el embarazo con pequeñas dosis de prednisone: 2,5 a 5 mg/día.

Es esencial una estrecha colaboración con Obstetricia desde el inicio del plan de embarazo.

Posteriormente a partir del segundo trimestre de embarazo, se pueden plantear otros tratamientos anti TNF, si es que no tiene una buena respuesta al Cerolizumab Pegol.

• Fecha: 13 de enero de 2022

Exposición del caso:

Varón de 44 años, dx de una EspA axial HLA-B27 neg, de inicio a los 35 años de edad. Respuesta inadecuada a AINEs.

Se dispone a iniciar FAMEb.

PPD y Quantiferon pos con Rx tórax normal

Se inicia quimioprofilaxis con Cemidon, en controles anal post elevación marcada de transaminasa (4 veces los valores normales) que obliga a suspender quimioprofilaxis

Teniendo en cuenta que tendremos que hacer terapia biológica sin quimioproflaxis para TBC, ¿qué opciones de tratamiento biológico con indicación para EA, en función de su riesgo de desarrollar TBC activa disponemos?

IL-23i con riesgo bajo o nulo

¿IL-17i?

JAKi (tofa, upada)?

Golimumab, certolizumab con riesgo indeterminado

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 14 de enero de 2022

En primer lugar, intentaría otra alternativa de quimioprofilaxis con rifampicina (10 mg/kg máximo 600 mg/día) durante 4 meses.

Si no fuera posible:

En primer lugar antiIL17.

El ustekinumab no funciona para la enfermedad axial.

Como antiTNFa, siempre que las manifestaciones extraarticulares lo permitieran: etanercept.

Los Jakinhibs de momento los dejaría en la reserva.

• Fecha: 15 de enero de 2022

Exposición del caso:

Mujer de 74 años fumadora de 5-8 cigarrillos al día.
AM: HTA. ACxFA anticoagulada con sintrom. Bocio multinodula normofuncionante intervenido. A tratamiento con emconcor, sintrom, dilutol, acovil., flecainida.

Remitida a nuestra consulta por artritis en carpos y MCF de 2 meses de evolución. Como único dato en anamnesis F.Raynaud de inicio 2 años antes. En la exploración , además de la poliartritis simétrica de carpos y MCF destacan puffy fingers y telangiectasias en manos, junto con crepitantes a la auscultación pulmonar.

Se realiza analítica con hallazgos de FR (65) y ACPA ( 60) positivos, también ANA + patrón centromérico con Ac anticentrómero con positividad intensa. VSG 110 y PCR 50. Se realiza capilaroscopia que es estrictamente normal, y TACAR con hallazgo de NINE. Ecocardio sin HTP.

Con la sospecha de overlap AR+ esclerosis sistémica con EPID se inicia tratamiento con prednisona a dosis 10 mg+ hidroxicloroquina, y se programa Rituximab a dosis de AR cada 6 meses. Con las primeras 2 dosis de RTX separadas 15 días la respuesta es muy buena, encontrándose en la revisión asintomática a nivel articular y sin clínica respiratoria, pudiendo retirar corticoides.

A los 6 meses se pone 2º tanda de RTX pero apenas 1 mes después empieza a brotar la artritis, precisando reiniciar corticoides a dosis de 10 mg. En analítica de control, además de nuevo aumento de RFA con VSG 90, presenta un NtproBNP de 20mil, asociando edema de tobillos. Se repiten ecocardio con hallazgo hipertrofia asimétrica apical y alteración de la función diastólica con relación E/e’ 11 (aunque parece que esta última en contexto de la miocardiopatía, mas que de la esclerodermia) , y AI severamente dilatada, hallazgos no presentes en ecocardio de hace 7 meses. Valorado por cardiólogo, junto con ECG, les sugiere miocardiopatía hipertrófica global, pendiente de cita en 15 días en consulta de miocardiopatías.

Llegado este punto me planteo dos cuestiones:

1. Me llama la atención la aparición de miocardiopatía hipertrófica, siendo el ecocardio previo de hace 6 meses practicamente normal, y , aunque es poco frecuente, me surgen dudas de si ha podido ser causado por la hidroxicloroquina, por lo que , de momento la tengo suspendida.
2. Dado el fracaso a RTX y en paciente con EPID, me surgen dudas de que opción terapéutica es más adecuada, dado que se solapan síntomas de AR y de esclerodermia, y la EPID no me queda claro si es en un contexto o en el otro. Mi primera opción era tocilizumab dado el predominio actual de la artritis, pero como hay casos descritos de empeoramiento de EPID me surgen dudas al respecto. Además al estar tan reciente la última dosis de RTX (hace 1 mes) no se si es pronto para plantear el inicio de otro biológico. La HCQ la tengo suspendida ante hallazgo de miocardiopatía y MTX/leflunomida de momento no lo valoro por EPID. Por otra parte , a nivel de EPID parece que está bastante estable, a falta de repetir las PFR, por lo menos clínicamente.

¿Qué tratamiento os plantearíais llegado este punto para controlar la artritis?¿qué valor le dais a los hallazgos de ecocardio? ¿Creéis que la hidroxicloroquina ha tenido algo que ver en la miocardiopatía? ¿O podría estar en relación con la AR o con la esclerosis sistémica?.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 17 de enero de 2022

Hay varias cosas que me llaman la atención en este caso.

La primera es la asociación de EPID con anticentrómero (ACA). Los ACA, en mi experiencia, se asocian muy excepcionalmente con EPID, y cuando lo hacen, suele ser en el contexto de otra enfermedad asociada. En este caso podría ser la AR (no sé si el patrón es claramente NINE, que aparece solo en un porcentaje pequeño de pacientes con AR, o también podría ser NIU). Otra posibilidad es que la paciente presentara también Sjogren (en las únicas ocasiones que he visto EPID y ACA es en este contexto), aunque la AR es suficiente.

La segunda es la miocardiopatía también asociada a ACA. La miocardiopatía en la esclerosis sistémica (ES) se asocia fundamentalmente a aScl70, a aRNA-pol3 y a otros anticuerpos mucho menos frecuentes, como aTh/to o aU3RNP. No podría ser la micoardiopatía simplemente una evolución de su cardiopatía hipertensiva?. Es verdad que es raro que 7 meses antes el ecocardio sea normal. Pero la miocardiopatía de la ES fundamentalmente afecta a los ventrículos, más que a las aurículas (AI como este caso). Y suele asociarse con miopatía. La disfunción diastólica es muy frecuente en la ES en general, pero también se asocia a la edad y a la HTA, y el hallazgo es bastante inespecífico. Normalmente no es un hallazgo que requiera tratamiento inmediato. Lo único que se me ocurre para aclarar bien este tema es hacer una RMN cardiaca. Pero en general pensaría que este hallazgo es ajeno a la ES. Creo que la paciente tiene ahora una insuficiencia cardiaca, que hay que tratar más agresivamente. De hecho, ya de inicio estaba con diuréticos, lo que sugiere que ya partía de un cierto grado de IC. Y no creo que 6 meses de HCQ sean suficientes para producir miocardiopatía, pero quizá la RMN cardiaca pueda ayudar. La única manera de descartarla sería una biopsia endomiocárdica, pero me parece demasiado agresivo en este caso (sobre todo teniendo en cuenta las pocas probabilidades de que la miocardiopatía sea por HCQ)

 

En cuanto al tratamiento de la artritis (la paciente tiene una AR +, con FR y aCCP):

El RTX me parece la mejor opción (aunque para la EPID en la ES no ha demostrado eficacia todavía, estamos pendientes de los resultados del estudio RECITAL, que compara CYC con RTX). Yo la hubiera tratado como una AR, ya que es la poliartritis con elevación de RFA lo que verdaderamente está “machacando” a la paciente; es decir le hubiera añadido MTX o leflunomida desde el inicio. No me parece que la EPID en la AR sea una contraindicación para el MTX, pero con la leflunomida creo que no hay ningún problema. Creo que por eso ha empeorado de la artritis, el RTX siempre se asocia a MTX u otro FAME.

En el momento actual, si el RTX no te parece un tratamiento adecuado, el Toci no me parece una mala opción (yo lo asociaría con un FAME, a pesar de que puede utilizarse en monoterapia, dada la agresividad de la artritis). En la ES precoz y con EPID incipiente/leve/moderada, ha demostrado mejorar la EPID, y de hecho la FDA la ha aprobado, no así la EMA. Pero es una buena opción para la artritis. Si no quieres utilizar FAMES, puedes probar en monoterapia. También se podría utilizar ABATACEPT, que parece un tratamiento seguro en la EPID-AR (asociado a un FAME), o un JAKINIB, que podrías utilizar en monoterapia. Ninguna de estas opciones se han probado en la ES, pero hay algunos estudios piloto al respecto, y no hay problemas de seguridad. No utilizaría anti-TNF, por la posibilidad de empeoramiento de la EPID

Después de tanto rollo, en conclusión, lo que yo haría es:

• Estudiar bien la micoardiopatía, pensando en que muy probablemente es “ajena” a la enfermedad reumática
• Tratar la poliartritis como si fuera una AR. Evitaría los anti-TNF. El resto de los tratamientos me parece adecuado

• Fecha: 26 de enero de 2022

Exposición del caso:

Se trata de un adolescente de 15 años, estudiante con buen rendimiento escolar y buen soporte familiar. Llega a mi consulta, acompañado por su madre, con una bolsa de pruebas realizadas.

Con antecedentes familiares de artritis reumatoide en tía materna, no antecedente de patología reumática en familiar de primer grado.

Nacido de un embarazo a término, por parto natural, sin patología materna, pero con peso y talla baja al nacer. Sin patologías del embarazo. Tiene una hermana menor sana, (percentil 50)

Historia

Refiere dolores tipo puntada en extremidades inferiores, predominio en tibias desde los 9 años, el dolor NO tiene características inflamatorias, no le despierta por la noche, no presenta baja de peso, anorexia ni le impide realizar sus actividades habituales. No tiene trastornos del sueño ni el ánimo. Ha presentado esguinces de repetición de dedos de manos y tobillos.

Desde hace 2 años, el dolor se ha hecho constante durante el día, de predominio en piernas, y en zona del calcáneo bilateral.  Se exacerba con la actividad física, sin presentar artritis o sinovitis en ningún momento, no Raynaud ni lesiones cutáneas.  Comenta rigidez generalizada matinal menor a 30 minutos, que cede con una ducha tibia y calambres ocasionales. El dolor cede con paracetamol 1gramo.

Practicaba handball, pero debido a los dolores ha dejado de practicar.

Acude a mi consulta de reumatología, derivado por su pediatría, ya que en mi ciudad no hay reumatólogo pediatra, y el acceso es muy difícil.

A la exploración física:

Paciente delgado con peso 50kg y talla 165 cm

Sin alteraciones cutáneas

Sin artritis, sin sinovitis

No criterios de hiperlaxitud articular :  Criterio de Brighton 2 puntos ( toca el suelo al agacharse sin flechar rodillas)

No dolor a palpación articular, ni puntos trigger de dolor

Dentro de las pruebas complementarias que se ha realizado destaca: ecocardiograma, electromiografia de 4 extremidades, ecografía musculoesqueletica de tobillos, radiografía de pies, resonancia magnética con contraste de manos: todos sin hallazgos patológicos.

-Cintigrama óseo: destaca imagen en escápula derecha con foco osteoblástico de intensidad moderada en la fosa infraespinosa. Hipercaptación difusa en partes blandas y esqueleto de antebrazo, muñeca y carpo. Inespecíficas sugerentes de secuelas de procesos inflamatorios => estudio posterior con resonancia magnética de antebrazos sin alteraciones.

•             Analítica sanguínea realizada en 3 oportunidades.

•             Destaca hemograma normal ,VSG 4mm/h, perfil bioquímico y hepático normal, excepto Fosfatasa Alcalina levemente baja 160 U/L (169-618), magnesio 2.17 mg/dl( 1.35-2.05), Zinc 194 (70-150), vitamina D 28 ng/ml(20-100) , vitamina B12 normal, función renal normal, CK 121 (80-354) FR (-) CCP (-) ANA (-) DNA (-) ENA (-) Complemento C3-C4 normal, TSH 2.62 IgE 30.9 (1.9-170)

– La orientación diagnóstica es dolor musculoesqueletico sin signos de alarma?

-Mi pregunta es: cómo podría orientar a este paciente, la verdad es que le han pedido muchas cosas y realmente no sé cómo orientar este cuadro. No presenta signos de alarma ni encuentro mayores alteraciones en las pruebas que se ha realizado, por lo que me es difícil decidir cómo seguir. Gracias.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 2 de febrero de 2022

El caso del adolescente de 15 años con dolor en miembros inferiores agudizado por el ejercicio, con múltiples pruebas de resultado normal es, sin duda, un caso de difícil orientación.

Según se extrae de la completa explicación, los diagnósticos de artritis o enfermedades mediadas por el sistema inmunológico se pueden descartar, al igual que `dolores de crecimiento´ u osteomielitis multifocal recurrente.

No puedo aportar demasiada luz en este caso, pero si me llama la atención las alteraciones en fosfatasa alcalina (ligero descenso) y magnesio (ligero aumento) que no se explican fácilmente una con otra, que junto con una talla baja nacimiento y que actualmente tanto en peso como en talla esté en percentiles bajos (es interesante conocer la talla de los padres para saber si tiene un retraso del crecimiento), puede sugerir un problema del metabolismo óseo y del crecimiento. Esto podría justificar, en parte, los dolores óseos de las piernas.

Como ya he expresado, no tengo un diagnóstico de sospecha claro pero lo enfocaría a completar estudio en relación con el metabolismo óseo (hipofosfatasemia familiar?) y tratamiento sintomático (analgésicos) hasta el fin del crecimiento para ver si la sintomatología se controla y/o desaparece.

• Fecha: 15 de febrero de 2022

Exposición del caso:

Mi consulta es sobre un paciente con artritis reumatoide que tuvo neumonía por COVID en agosto del 21 y que precisó ingreso en UCI, actualmente el paciente se encuentra en fase de recuperación de las secuelas, todavía presenta algo de disnea, pero según sus neumólogos va mejorando.

El paciente estaba en tratamiento con Rituximab semestral, ya solo 1 dosis cada 6 meses. Le hubiera correspondido en agosto, y por supuesto no se le puso.

La pregunta es, si al igual que en pacientes con otros tratamientos inmunosupresores se podría reanudar ya su tratamiento con Rituximab, el paciente comienza a estar sintomático de su artritis.

Gracias.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 16 de febrero de 2022

Dada la experiencia con COVID y RTX y la poca respuesta a las vacunas yo no daría más RTX y me aseguraría de que tiene puestas las vacunas y que ha hecho Ac

Otros tratamientos como los anti-TNF no parece que tengan problemas con el COVID y tampoco el baricitinib.

• Fecha: 9 de marzo de 2022

Exposición del caso:

Se trata de una paciente de 14 años que derivan a mi consulta por sacroileitis activa. Como antecedentes, la paciente presenta asma grave en tratamiento con mepolizumab desde hace dos años. En anamnesis refieren desde hace 3 meses inicio de dolor a nivel lumbar características inflamatorias. Mejoría parcial con celebrex 200 mg pero sin resolución completa de la clínica, presenta limitación y dolor tras estar sentada muchas horas en clase aunque mejora con la actividad física. No artritis periférica.
EF: no artritis periférica. Dolor epicondilo izquierdo, supraespinoso derecho. Fabere bilateral positivo.

Su pediatra ha solicitado RMN que adjunto: RMN SACROILIACAS COMENTARIO: Conservación del espacio articular en ambas articulaciones sacroilíacas con discreta irregularidad por micro erosiones en la vertiente sacra superior de ambas articulaciones acompañadas de discreto edema óseo subcondral sacro superior derecho. Sin otros cambios asociados de señal en médula ósea subcondral, sin focos de edema, esclerosis ni depósito graso. Sin signos de anquilosis. DIAGNÓSTICO: Hallazgos sugestivos de sacroileítis activa en sacroiliaca derecha con cambios erosivos estructurales bilaterales

Analítica reactantes normales, HLAb27 pendiente.

La paciente es remitida a mi consulta porque valoramos pacientes a partir de los 15 años y se encuentra en esa transición.

Administro corticoide im y solicito estudio prebiológicos.

Mi consulta se debe a que la paciente se encuentra en tratamiento actual por su asma grave con mepolizumab (inh de la IL5) por lo que tengo dudas sobre si es posible o conveniente la administración de otro tratamiento biológico conjuntamente. He consultado con farmacia y con el laboratorio no saben darme una respuesta. No he encontrado bibliografía al respecto. Su pediatra me comenta sería posible hacer un cambio en el tratamiento dado que la respuesta a nivel de su asma tampoco ha sido muy favorable, aunque tampoco lo veo claramente justificado si hubiera otras opciones.

Me gustaría saber si tienen experiencia en la combinación de tratamientos como antiTNF o inh IL17 con otro tipo de biológicos o si pueden aconsejarme en el manejo de esta paciente.

Un saludo y gracias.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 17 de marzo de 2022

Mujer con sospecha de espondiloartritis juvenil con debut con afectación axial pura y con asma severo concomitante. En relación con el diagnóstico, y teniendo en cuenta la ausencia de manifestaciones periféricas (salvo el dolor del epicóndilo que podemos tratarlo como entesitis) y las alteraciones muy leves de la resonancia que se describe, queda por confirmar que en efecto tenga una espondiloartritis (HLA-B27 es importante pero no determinante).

En relación con la combinación de fármacos biológicos, existen al menos 2 ensayos clínicos que yo conozca, un ensayo clínico que combinó anti-TNF (etanercept) y anakinra, y en otro se combinó anti-TNF (etanercept) y abatacept. Ambos se suspendieron por un aumento de efectos adversos (infecciones) sin mejoría de eficacia.

Por experiencia personal no he combinado biológico con mepolizumab (anti-IL5) pero si anti-TNF con otros fármacos biológicos de mecanismo de acción diferente (vedolizumab (anti-interinas) o alirocumab (anti dislipémico usado por cardiología) sin aumento de efectos adversos. Son casos aislados, pero pueden encuadrase en el buen perfil de seguridad que mantienen los biológicos usados en artritis junto con denosumab como tratamiento de osteoporosis.

Por todo ello, creo que es razonable primero confirmar el diagnóstico de la paciente y después si lo precisa y con la precaución necesaria, se podría combinar un biológico (anti-TNF) con el mepolizumab (evitando otros fármacos asociados a mayor riesgo de infecciones como los corticoides).

• Fecha: 15 de marzo de 2022

Exposición del caso:

Se trata de un paciente de 53 años.

AP: NAMC. No HTA, no DM, No DL. Asma grave de tipo eosinofilico en tto previo con GCC a altas dosis y posteriormente con mepolizumab (IL-5) desde 2017

No hábitos tóxicos. IQ: Meniscopatía izquierda, rótula derecha.
Tto habitual:Palexia 50 mg 1-0-0; Urbason 16 mg 1-0-0; Deprax 100 mg 0-0-1
Foster 200/6 2-0-2.; Eklira 1-0-1; Demilos, ; Ventolin si disnea intensa dos inhalaciones.; Mepolizumab (IL-5)100 mg sc cada 4 semanas en Hospital de día médico; Omeprazol 20 mg 1-0-0Asma Bronquial intrínseco severo tratado con GCC y posteriormente con IL-5  (Mepolizumab).

Paciente con diagnóstico de espondiloartritis axial y periferica HLA B27 negativo. Valorado en reumatología en 2017, al iniciar la retirada de GCC por control del asma con IL-5, presenta cuadro de artritis periférica con afectación de hombros, muñecas, MCF e IFP,  entesitis calcánea bilateral y dolor axial inflamatorio con rigidez  de > 5 horas. Únicamente responde de forma parcial a dosis altas de GCC.

Se ha intentado tto con MTX retirado por intolerancia gastrointestinal vo y sc, ineficacia de salazopyrina y Leflunomida. Se inició tratamiento con tofacitinib vo retirado por falta de efectividad, y con upadacitinib retirado igualmente por fallo primario.

El paciente acudió a consulta por agravamiento sintomático al suspender de forma progresiva el tratamiento con GCC intramusculares que tenia de forma habitual por su asma bronquial al introducir anti-IL-5 (mepolizumab), aunque refiere dolor y rigidez de varios años previos a la consulta.

Tiene RMN SI positiva según criterios ASAS y se ha constatado mediante ecografía bursitis en ambos hombros, entesitis

aquilea bilateral, y tenosinovitis a nivel de los extensores del carpo.

Actualmente nos planteamos iniciar terapia con biológico TNF-alfa vs IL-17 dada la refractariedad a tratamientos previos.

Dada la escasa experiencia en nuestro centro del uso de 2 biológicos de forma simultánea, solicito posibles alternativas terapéuticas, y dentro de los biológicos si hay mayor experiencia de IL-5 asociado a anti-TNF-alfa vs IL-17.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 18 de marzo de 2022

En primer lugar, creo que me replantearía el diagnóstico. Creo que se juntan varias cosas, por un lado, las tendinopatías de los corticoides, los dolores tras la retirada después de largo tiempo y la introducción de mepolizumab.

El mepolizumab tiene con bastante frecuencia efectos adversos del tipo artralgias y dolor axial lo cual debe ser tenido en consideración. Para mí sería también importante saber cómo están los reactantes de fase aguda de cara a prever mejor si va a responder a antiTNFa.

Si fuera posible retiraría mepolizumab para ver respuesta. Plantear asociar con otro biológico, desconozco que haya experiencia de asociación con mepolizumab. Hay casos descritos Uste/antiTNF,  secu/antiTNF, vedo/antiTNF ( Valero C, Baldivieso JP, Gonzalez-Alvaro I, et al. Ann Rheum Dis Epub ahead of print:) pero yo no conozco ninguno con mepolizumab. Por otra parte, la respuesta a corticoides a dosis altas, el cuadro eosinofílico puede ser una forma “minor” de granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, lo cual me haría plantear tratamiento con rituximab.

• Fecha: 7 de abril de 2022

Exposición del caso:

Caso de un chico joven de 29 años con una enfermedad de Eales que se ha remitido a mi consulta para descartar patología autoimmune asociada.

El diagnostico de enfermedad de Eales se hizo a raíz de un episodio en junio 2021 de vasculitis retiniana e isquemia en el ojo izquierdo, se ha descartado presencia de TBC con baciloscopia y PCR en ganglios linfáticos. Previamente había tenido un desprendimiento de retina en el ojo contrario y celulitis posterior.

En diciembre 2021 cuando se le hace estudio más completo se observa nódulo pulmonar solitario y linfadenitis granulomatosa no caseificante en TAC tórax. También se ha descartado origen tumoral del NPS.

La vasculitis retiniana no ha respondido a esteroides orales ni esteroides tópicos, están pendientes de realizar inyección intravítrea de dexametasona.

En el estudio completo de enfermedades autoinmunes que le he hecho no he encontrado nada. Me insistieron en descartar sarcoidosis, pero no tiene ninguna manifestación sugestiva de sarcoidisis (no afectación cutánea, no elevación de RFA, ECA normal, no afectación ORL, no engrosamiento hiliar ni afectación pulmonar típica salvo un NPS…)

Si me pusierais en contacto con algún experto en este tipo de patología y pudiera orientarme en algo os lo agradecería mucho.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 12 de abril de 2022

Ayuda de un experto de la Unidad de Patología Ocular.

Hay dos cuestiones que me llaman la atención: el desprendimiento de retina del otro ojo era asociado a un roto? O quizá tenía en ese ojo lesiones de isquemia periférica también (tipo Eales entre otras) que le hayan predispuesto?  Desarrollo de celulitis posterior? Una celulitis de órbita o a qué se refiere exactamente? Porque la afectación orbitaria es otro terreno, hay que saber si la tuvo, y la causa: si fue infecciosa y si descartamos otro origen (pensando en Wegener u otras autoinmunes)

Otro dato que sería interesante es saber si ha tenido afectación vítrea, lo cual es frecuente en las vasculitis (sobre todo asociadas a sarcoidosis y en Birdshot por ejemplo también tienen afectación leve) y edema macular o de papila.

En cuanto a la insistencia de descartar sarcoidosis entiendo que es por la linfadenitis granulomatosa no caseificante que pone que se observa en el TAC (aunque me sorprende que se etiquete de no caseificante por datos de imagen: no sería un diagnóstico AP? Quizá se pueda sospechar por algunos datos de imagen en TAC, lo desconozco). Habría que repasar los signos oculares de sarcoidosis, por ahora sólo vasculitis parece, pero ¿no tiene vitritis? UA granulomatosa u otros?? Porque con imagen Rx tipo nódulos hiliares y 2 de los signos oculares típicos de sarcoidosis ya se podría etiquetar como sarcoidosis ocular posible si es que tuviese 2 test analíticos (uno lo tiene por ser tuberculina negativo): aquí dejo enlace donde se pueden consultar criterios:

https://medicalcriteria.com/web/es/ocular-sarcoidosis/

Las enfermedades sistémicas que más se asocian a vasculitis retiniana son Behçet, Sarco, EM y lupus. En el Behçet en típicamente oclusiva, muchas veces con inflamación en el ojo…. La de la sarco suele asociar vitritis, y la del lupus es típico que tenga exudados algodonosos de isquemia. Pero ya sabemos que en el mundo de la inflamación la patognomonia no es nuestro fuerte….

En cuanto a infeciosas: TBC, sífilis, Herpes, Lyme

Si todo esto queda descartado, que es lo que parece habría que pensar en propiamente oculares:

• Birdshot: pedir HLA A 29)
• Eales: que parece que es lo que más podría cuadrar: no sé si hay neovasos periféricos o ha tenido hemorragias que es muy frecuente. Además, hay riesgo de desprendimiento retina: pero en este caso parece que fue el sano contralateral.
• Pars planitis: snow balls…
• IRVAN: idiopáticas con microaneurismas etc

Tras todo esto y con mucha frecuencia nos encontraríamos con un vasculitis retiniana idiopática que son las formas más frecuentes pero siempre de exclusión. Muchas veces no se ven ni en el fondo de ojo y son hallazgos antes una AFG. Puede ser difusa como un pseudobirdshot o local como un pseudoeales. El tratamiento sería cortioides + micofenolato. Un dato importante a tener en cuenta es que no desaparecen los signos de vasculitis en la AFG en la gran parte de los casos, aunque si previene de deterioro progresivo visual. A nivel de tratamiento si lo clasificásemos aquí tendría en mente 4 ideas: fotocoagular si hay isquemia (+/- antivegf que ayudarían mucho), sistémico ante la vasculitis, local con DXM que se están planteando sobremanera si hubiese edema macular. Y si se logra enfriar el cuadro, no hay más datos de actividad y se mantiene con el sistémico una afectación sólo angiográfica no muy marcada quizá pueda tolerarse.

• Fecha: 19 de abril de 2022

Exposición del caso:

Me gustaría hacer una pregunta a los expertos en esclerodermia ya que creo que su experiencia me puede ayudar en este caso, que, aunque no se trate de una complicación orgánica grave, está afectando a la calidad de vida de mi paciente y a sus relaciones sociales.

Se trata de una paciente joven (40 años) con esclerosis sistémica limitada, a tratamiento desde hace años con cellcept por afectación cutánea y pulmonar, con buen control y estabilidad en TACAR y PFR, pero su principal queja es la microstomía, por la que se siente anímicamente mal y está mermando su vida social, me consulta si conozco alguna terapia más allá de la fisioterapia y uso de férulas (que ya hace porque es higienista dental), o si habría contraindicación para tratamiento inyectable con botox/ ácido hialuronico en labios para intentar compensar la apertura bucal. ¿Tenéis alguna experiencia al respecto? Muchas gracias.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 21 de abril de 2022

Tanto el ácido hialurónico como el botox se utilizan en la microstomía.

Yo tengo más experiencia con el hialurónico, y es buena. Además de su función estética, ayuda a las pacientes funcionalmente, ya que les cuesta mucho menos trabajo, por ejemplo, beber de un vaso. El problema es que es bastante caro (cada vial cuesta 300 euros o más, a veces hay que poner más de un vial), y no está financiado ni por la Seguridad Social ni imagino que por ninguna compañía aseguradora. Suele durar alrededor de 6 meses, y luego hay que repetir el tratamiento.

Sobre el botox tengo menos experiencia, pero también se utiliza.

Otra cosa que se utiliza con buenos resultados es la inyección de grasa autóloga o el plasma rico en plaquetas. Personalmente tengo solo experiencia muy ocasional, pero hay literatura al respecto que avala su uso. Envío algunos artículos al respecto.

• Fecha: 11 de noviembre de 2022

Exposición del caso:

Mujer de 64 años de edad, con una OP posmenopáusica sin fracturas óseas dx por DMO por ginecólogo privado, en 2012.

DMO 2012: CL -2.78 CF -2.98
DMO 8/14: CL -2.55 (+0.5 % respecto 2012) CF -2.67 (0%)
DMO 1/15: CL -2.24 y cadera  -2.72
No hábitos tóxicos.

Menopausia: 49 años. No THS

No patología digestiva.

No Hª previa de fx óseas

No Hª previa de cálculos renales.

Estudio analítico de metabolismo óseo dentro de la normalidad

No antecedentes de eventos cardiovasculares mayores.

Como único factor de riesgo CV: hipercolesterolemia que trata a temporadas con estatinas. Control por su MAP.

* Prolia por indicación de su ginecólogo privado: de 09-2014 a 03-2016 junto a suplementos de calcio y vitamina D

* Inicia controles en nuestro Hospital en 04-2026 con otra reumatóloga. Suspende Prolia y pauta ZLD EV anual, haciendo un 1º ciclo de 3 años

DMO control (04/2019):

CF -2.9

FT -3.5

L1-L4  -3.8

(empeoramiento sig a nivel de CF, sin cambios a nivel de CL respecto a exploración de 2015)
* se indica 3 infusiones anuales más de ZLD EV , realizando última dosis 11-2021 (6ª dosis).

DMO control (14-10-2022):

FT -3.5

CF -2.9

L2-L4 -3.7

No hay cambios significativos, mayores a LSC, respecto DXA previa de 2019.
Compliance en el tratamiento del 100%

Buenos niveles de 25OHvitD3 (siempre por >30 ng/ml)

 

La pregunta que lanzo, llegados a este punto y atendiendo a las características de esta paciente, tratamientos recibidos y valores actuales en la última DMO, ¿cómo proseguir desde el punto de vista terapéutico?:

proseguir con un tratamiento osteoformador con teriparatida? ó ¿sólo mantenernos con calcio y vitamina D y revalorar de nuevo riesgo de fractura en 3 años?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 20 de noviembre de 2022

Paciente con osteoporosis densitométrica, sin otros factores de riesgo que inicia tratamiento antifracturario con denosumab a los 58 años.

Tras 18 meses se interrumpe el tratamiento (4 dosis denosumab) y recibe 5 mg de Zoledrónico al mes de la última dosis de denosumab, y se administra una dosis anual durante 2 años más. Tras comprobar que se mantiene la osteoporosis se pautan otras 3 dosis anuales de Zoledrónico (total 6 años de zoledrónico).

No hay factores de riesgo de fractura en el momento actual, salvo la osteoporosis densitométrica y la decisión terapéutica debería tomarse en función de:

• No fracturas prevalentes o incidentes
• No nuevos factores de riesgo de fracturas
• Densidad mineral ósea
  • Cuello femoral sin cambios desde 2012
  • Columna lumbar sin cambios desde 2019
• FRAX (asumiendo que no hay factores de riesgo y que su IMC es normal)
  • Fracturas mayores < 10%
  • Fracturas cadera < 3%

Comentario:

En mi opinión la paciente no debía haber recibido tratamiento antifracturario en 2016.

La indicación de bisfosfonatos para prevenir el rebote de la supresión de denosumab en una paciente con un periodo de tratamiento inferior a 2,5 años podría haber sido suficiente con bisfosfonatos orales durante 2 años.

El riesgo de fractura de la paciente no ha variado en los últimos años, considerando la estabilidad de la densidad mineral ósea y los valores de FRAX.

 

1.- Tras 6 años de tratamiento con Zoledrónico no debe esperarse mejor resultado con otros 3 años más (Black D. et al).

2.- Dado el efecto residual de bisfosfonato (su retención en el hueso es muy prolongada) añadir otro antirresortivo no parece aconsejable.

3.- El tratamiento con anabólicos está indicado solo en pacientes con fracturas y alto riesgo de fractura, situación que no se da en el paciente (ficha técnica, guías de SER y SEIOMM).

 

Mi recomendación sería:

Periodo de vacaciones terapéuticas de hasta 3 años, manteniendo vitamina D y garantizando calcio (preferentemente dietético).

Monitorización anual densitométrico y de factores de riesgo de fractura

Si precisara tratamiento por disminución de la densitométrica o nuevos factores de riesgo, valorar como primera opción denosumab.

Dennis M. Black, et al. The effect of 6 versus 9 Years of Zoledronic Acid Treatment in Osteoporosis: a Randomized Second Extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). JBMR 2015 May;30(5):934-44

• Fecha: 14 de noviembre de 2022

Exposición del caso:

Mujer de 63 años

*OP dx por DMO en 2016 por su médico de familia.

DMO 2016: CL -2.6 ( L2 -2.8) CF -0.8 TF -0.8

No toleró a nivel digestivo  ALD 70 semanal, pautado por su médico de familia. En 09-2019 inicia cuadro de dorsolumbalgia progresiva con marcada impotencia funcional. No refiere caídas ni otros traumatismos. Inicia controles en REU de nuestro hospital a partir de 09-2019. Aporta: DMO (01/2019):  L2-L4 -3.4, CF -1.3, FT -1.1
Se realiza:

GGO (30/09/2019): PATRÓN OSTEOPÉNICO POSTMENOPÁUSICO Y POLIARTICULAR DEG CRÓNICO DE PRED EN CINTURA PELVIANA, CON IMÁGNES DE ACUÑAMIENTOS MOD ACTIVOS EN D10-D12, ASÍ COMO EN D6, JUNTO A FISURAS COSTALES DE PRED EN ÚLTIMOS ARCOS COSTALES ANT DER Y 6º ARCO COSTAL POST DER Y 5º ARCO COSTAL POST IZQ.

Se inicia (09-2019) tto para su OP con  Prolia SC semestral, suplementos de calcio y vitamina D.

* Mieloma Múltiple, dx en contexto de estudio de  múltiples fx óseas espontáneas  en paciente con una OP conocida previa. EN REMISIÓN. En tto con Apizaban hasta ingreso de 09-2022 por valores de FG.

* Insuficiencia renal crónica reagudizada en último ingreso 09-2022, en contexto de infección respiratoria y diarreas,  con empeoramiento de filtrado glomerular hasta 12ml/min (habituales de 20ml/min)., con mejoría durante el ingreso tras ajuste hidratación/deplectivo, aunque quedando con cifras inferiores a previamente (FG entorno 15mL/min).

Última anal:

anal (4-11-2022):

FG *18,

Ca *2.54, calcio corregido *2.58 (2.15-2.51), P n

anal (21-10-2022):

25OHVitD3 37 ng/ml

Última DMO (11-2022):

L2-L4 -2.2

CF -0.3

FT -0.9
tto actual:

Omeprazol 20mg 1c/día

Calcio/VitD 1 comprimido cada 12h. AHORA STOP

Hidroferol quincenal
Magnogene 1 comprimido cada 12h
Eritropoyetina 30.000 UI cada martes (dispensación farmacia hospitalaria)
Amiodarona 200mg 1-0-0 (Solo lunes-miercoles-viernes)
Hidralazina 25mg 1/2 comp cada 8 horas
Furosemida 40mg 1-0-0
Bisoprolol 2.5 mg 1-0-0
Prolia 60 mg cada 6 meses

 

Situación actual:

Está siendo valorada y controlada en NEF, es posible que necesite iniciar diálisis. Última dosis adm de Prolia el pasado mes de 09-2022, la que le tocaba en 09-2022 todavía no la ha recibido por su función renal actual.

¿Cómo deberíamos afrontar a partir de ahora el tratamiento farmacológico de su OP?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 24 de noviembre de 2022

El principal elemento de decisión que nos permitirá valorar si podemos continuar con PROLIA es conocer si, la paciente, presenta una osteoporosis con bajo o alto turnover. En el primer supuesto, estarían contraindicados los antiresortivos, pero en el segundo, la opción de continuar con DNS sería una buena opción.

Suponiendo que el estudio histomorfométrico de una biopsia ósea sin decalcificar, el patrón oro diagnóstico en el TMO-ERC, no está disponible, comentaremos las técnicas potencialmente disponibles.

La DXA infraestima el riesgo de fractura en pacientes con ERC estadios IV y V, y en el momento actual, otras técnicas de imagen más sensibles, como la pQCT o HRpQCT, no están disponibles fuera de entornos dedicados a la investigación clínica.

Por esta razón, debemos de obtener el máximo rendimiento de las pruebas analíticas a nuestro alcance. En este sentido, disponemos de 2 marcadores que no son eliminados por el riñón (y, por consiguiente, no son alterados por el descenso en el FG) y que pueden ser de gran utilidad en pacientes con ERC: TRAP5b, un marcador del número de osteoclastos y la Fosfatasa alcalina ósea. Un tercer marcador también puede ser útil, el P1NP (debemos conocer que plataforma comercial utiliza nuestro laboratorio, ya que la forma de P1NP intacta se elimina por el riñón, mientras que las triméricas son independientes). Además debemos conocer los valores séricos de fosfato y PTHi, con lo que tendríamos un cuadro global que nos permitiría elegir la opción correcta.

De acuerdo a los resultados bioquímicos, podremos descartar un bajo turnover, según las siguientes recomendaciones:

– El valor aislado de la PTHi es insuficiente, excepto en valores límite:

– Valores > 327 pg/mL, son muy indicativos de alto turnover. Si son excesivamente elevados, deberíamos también descartar un hiperparatiroidismo terciario.

– Valores por debajo de 180 pg/mL, sugieren un bajo turnover. En valores cercanos, nos pueden orientar los demás resultados.

– La FA ósea es más robusta que la FAT. Un valor por encima de 21 mcg/L se asocia con una probabilidad del 96 % de NO tener un bajo turnóver.

– TRAcP5b > 4.6 U/L tiene una potencia similar a FA ósea para descartar bajo turnóver.

– P1NP > 57 ng/mL es un valor que complementa a los anteriores, incrementando las probabilidades de descartar un bajo turnóver.

Por tanto y dependiendo de las posibilidades de nuestro laboratorio (la TRAcP5b, está disponible solamente en algunos centros), podremos situar a la paciente en una OP con alto o bajo turnóver.

En el supuesto de alto turnóver, se puede considerar la continuación de Prolia. Es un Ac monoclonal y como tal se elimina por el sistema retículo-endotelial, de forma independiente a la función renal. En un subanálisis de los estudios principales, se ha objetivado beneficio en pacientes con FG hasta 15 mL/min. Su principal inconveniente es el riesgo de hipocalcemia, pero esta paciente no lo ha presentado, ya que, incluso presenta unas cifras de calcio ligeramente elevadas.

Si los valores resultantes del estudio son compatibles con un bajo turnóver las opciones de tratamiento específico de osteoporosis son prácticamente nulas, debiendo recordarse que la prescripción de un antiresortivo en estos casos es muy deletérea para el hueso. Se han publicado casos anecdóticos de tratamiento con teriparatida, pero en este caso no es una opción dada la presencia de hipercalcemia y del mieloma.

• Fecha: 13 de diciembre de 2022

Exposición del caso:

El caso es acerca una mujer de 39 años que se encontraba en seguimiento por:

–          Conectivopatía indiferenciada (SSJ – SSc)

o   ANA +, anti RO52 +, anticardiolipina IgM + (primera determinación de  64.4 y la segunda a los tres meses de 24; pendiente de nueva determinación)

o   Anti RNA Pol III positivo débil positivo en 1 ocasión, luego negativas (sin alteraciones en la capilaroscopia ni esclerodermia)

o   Consumo de complemento

o   Raynaud

o   Hipotonía del esfínter esofágico inferior

o   Telangiectasias

o   Síndrome seco

–          Otros: Hipotiroidismo autoinmune, alopecia fibrosante, CIN-II HPV +, pólipo endometrial beningno extirpado en 2018

Como tratamiento de base se encuentra con hidroxicloroquina 400mg/día, y previamente con adiro 100mg/día.

La paciente no presenta antecedentes trombóticos, de abortos, o alteraciones placentarias previas; tampoco trombocitopenia ni otros factores de riesgo cardiovascular. Actualmente tiene 28 semanas de gestación.

Antes de llegar a mi consulta le habían recomendado realizar profilaxis durante toda la gestación con heparina + adiro; en sus controles con ginecología le indican que es mejor que suspenda ambos por ser innecesarios (el resto de controles por el Ro52 son normales)

Me planteo que al tener una cardiolipina positiva, asociada a una conectivopatía si constituiría un perfil de alto riesgo, pero lleva ya varios meses de embarazo sin ninguna profilaxis. Había pensado en reintroducir el adiro 100mg/dia y recomendar la profilaxis con heparina durante el puerperio. ¿Están de acuerdo con esto? ¿recomendarían también heparina en lo que queda del embarazo?

En caso de que hubiesen visto a la paciente desde el inicio ¿hubiesen recomendado heparina + adiro, durante toda la gestación y puerperio (yo creo que lo hubiese hecho)?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 30 de enero de 2023

Le pondría Adiro y heparina a dosis profiláctica lo que queda embarazo. Ha tenido un aborto reciente y tiene anti-Cardiolipina positivo a títulos medios. Tiene indicación clara. Mantedría la heparina durante el puerperio como bien has dicho. Después, no necesita tratamiento ya que solo tiene un anticuerpo positivo y no tiene factores de riesgo vascular asociado. Además, está con Hidroxicloroquina.

Esta paciente tenía indicación de tratamiento con Adiro y heparina desde el inicio de la gestación (El Adiro preconcepcional, cuando decida intentar otro embarazo)

• Fecha: 1 de enero de 2023

Exposición del caso:

Varón de 71 años con una masa ósea baja en tto deprivativo androgénico (abiraterona diaria y Decapeptyl trimestral IM).

Neo de próstata hormonosensible metastásico dx a los 53 años de edad, en 2016 con M1 óseas blásticas que afecta cuerpos vertebrales, cresta ilíaca, arcos costales.

En tto con Denosumab (Prolia / 6 meses SC) desde 06-2020, aporte de calcio en dieta + Densia diario y Videsil 25.000UI 1 env cada 15 días.

DMO de control (21-12-2022):

CF -1.4, FT -2.0, L2-L4 -2.2

Última GGO 7-11-22:

Proceso metastásico óseo politópico que comparando con el estudio previo del 3.4.2022 parece mostrar una cierta tendencia a la progresión (algunos depósitos parecen más extensos y se aprecia algún foco de nueva aparición en región ilio-isquiática izquierda).

Duda terapéutica que planteo:

Proseguimos con Dmab semestral SC? ó

Cambiamos a ZLD EV y en este caso y previo consenso con Oncología (y qué dosis?) la pauta para OP (5 mg anual) ó la pauta oncológica (4 mg/ 3-4 semanas)?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 18 de enero de 2023

En la situación descrita, las metástasis óseas parecen de alto riesgo de progresión (desconocemos otros datos como la existencia de metástasis viscerales). En estos pacientes el riesgo de “eventos relacionados con el esqueleto” (ERE), entre los que se incluyen fracturas patológicas y por fragilidad, cirugía o radiación sobre las lesiones óseas o compresión neuroespinal, es elevado.

La cuestión planteada es compleja y no se dispone de una evidencia científica robusta que nos permita tomar la decisión con facilidad. En un ECA publicado hace unos 10 años, se comparó la eficacia y seguridad de DNS vs ZOL, en una muestra de cerca de 2000 pacientes con cáncer de próstata y metástasis óseas, objetivándose superioridad de DNS en retrasar los ERE (tiempo hasta el primer evento), aunque moderada (20.7 vs 17.1 meses). Los marcadores del remodelado fueron suprimidos significativamente con DNS vs ZOL. Sin embargo, la supervivencia y la evaluación post-hoc de los objetivos no mostró diferencias entre ambos fármacos (Smith et al. Lancet 2012). En un estudio abierto más reciente (Stopeck, et al. Support Care Cancer 2016), también comparativo, se evaluó la seguridad a largo plazo de los regímenes oncológicos de DNS (120 mg/4 s) y ZOL (4 mg/4 s), sin conclusiones acerca de la eficacia, pero mostrando que ambas opciones son bastante seguras, si se tienen en cuenta las recomendaciones conocidas (cuidado odontológico, reconocer síntomas precoces de fracturas atípicas, prevención de hipercalcemia y déficit de vitamina D, etc…).

El paciente planteado tiene unos valores de DMO aceptables, asociados con riesgo moderado de fracturas, lo que podría indicar la retirada del DNS por objetivo terapéutico cumplido en relación con la osteoporosis. Sin embargo, la presencia de metástasis óseas con progresión, constituiría una indicación de DNS o ZOL para prevenir ERE asociados a las metástasis óseas. En este supuesto, la dosis recomendada que ha sido evaluada en ensayos clínicos, es diferente a la estudiada para la osteoporosis. Es decir, para esta indicación deberíamos plantearnos las dosis establecidas de 120 mg/4s de DNS versus 4 mg/4s de ZOL.

Aunque los estudios disponibles, que comparan ambas estrategias, son escasos, se observa una tendencia hacia la igualdad entre DNS y ZOL y superioridad frente a placebo. No obstante, disponemos de, al menos, una revisión sistemática y metaanálisis en red, que muestra una tendencia hacia DNS como mejor alternativa en cuanto a incidencia de ERE y sin diferencias en seguridad, como el de Wang Z, et al. publicado en The Oncologist en 2015. Otro hecho a favor de continuar con DNS es el riesgo de “fenómeno de rebote” asociado a la suspensión del fármaco. Aunque ha sido muy poco estudiado en pacientes oncológicos, es evidente que existe y así lo demuestran casos publicados y alguna serie.

En conclusión, el paciente no presenta un riesgo alto de fracturas osteoporóticas, en base a su DMO e historia clínica previa, por lo que estaría indicada la retirada de DNS (con las recomendaciones para evitar el fenómeno de rebote). Sin embargo, la presencia de metástasis óseas en progresión aconsejarían, además de la posible asociación de terapia oncológica a considerar por los servicios de OM y Urología, utilizar DNS o ZOL, en dosis oncológicas. En este sentido, y en base a lo comentado anteriormente, la decisión que parece más indicada sería continuar con DNS, pero en dosis de 120 mg/4 semanas. El tiempo de duración de esta pauta deberá valorarse con los servicios de OM y Urología y según los criterios de respuesta elegidos. Una vez finalizado el tiempo de duración de esta dosis, se podría continuar con 60 mg/semestrales, según evolución clínica.

Como recomendaciones adicionales y para reducir el riesgo de hipocalcemia, habría que revisar si la dieta y el yogur suplementado que recibe el paciente, son suficientes para alcanzar los 1200-1500 mg/d de calcio y, en caso contrario, prescribir suplementos farmacológicos.

• Fecha: 13 de enero de 2023

Exposición del caso:

Recientemente he tenido un paciente con EA que inició adalimumab (primera terap.. biol.) hace unos meses, con muy buena respuesta. También tenía episodios de uveítis. A los 3-4 meses ha hecho un Guillain-Barré severo. La enfermedad vuelve a estar activa.

He revisado el tema y podría usar anti IL17, aunque con ixekizumab hay descrito un caso de GB. También podría usar iJAK.

¿Habéis tenido algún caso y experiencia con tratamiento posterior?

¿Qué tratamiento elegiríais?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 16 de enero de 2023

Estoy de acuerdo con la utilización de terapia biológica con IL17 en este caso a pesar de haber un único caso de GB. Hay algún trabajo de Secukinumab en pacientes con esclerosis múltiple en el que, si bien la eficacia no era muy alta, no había aumento de actividad. Tanto Secukinumab como Ixekizumab serían alternativas válidas.

El problema podría venir de la uveítis ya que su eficacia con IL17 no está validada. La alternativa sería JAKi. Tampoco vería problema para las manifestaciones neurológicas (GB o EM) y hay un estudio con Filgotinib que mostraba eficacia de esta JAKi para las uveítis posteriores refractarias. El estudio se terminó antes de tiempo por problemas ajenos a la eficacia del fármaco.

• Fecha: 1 de enero de 2023

Exposición del caso:

Varón de 71 años con una masa ósea baja en tto deprivativo androgénico (abiraterona diaria y Decapeptyl trimestral IM).

Neo de próstata hormonosensible metastásico dx a los 53 años de edad, en 2016 con M1 óseas blásticas que afecta cuerpos vertebrales, cresta ilíaca, arcos costales.

En tto con Denosumab (Prolia / 6 meses SC) desde 06-2020, aporte de calcio en dieta + Densia diario y Videsil 25.000UI 1 env cada 15 días.

DMO de control (21-12-2022):

CF -1.4, FT -2.0, L2-L4 -2.2

Última GGO 7-11-22:

Proceso metastásico óseo politópico que comparando con el estudio previo del 3.4.2022 parece mostrar una cierta tendencia a la progresión (algunos depósitos parecen más extensos y se aprecia algún foco de nueva aparición en región ilio-isquiática izquierda).

Duda terapéutica que planteo:

Proseguimos con Dmab semestral SC? ó

Cambiamos a ZLD EV y en este caso y previo consenso con Oncología (y qué dosis?) la pauta para OP (5 mg anual) ó la pauta oncológica (4 mg/ 3-4 semanas)?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 18 de enero de 2023

En la situación descrita, las metástasis óseas parecen de alto riesgo de progresión (desconocemos otros datos como la existencia de metástasis viscerales). En estos pacientes el riesgo de “eventos relacionados con el esqueleto” (ERE), entre los que se incluyen fracturas patológicas y por fragilidad, cirugía o radiación sobre las lesiones óseas o compresión neuroespinal, es elevado.

La cuestión planteada es compleja y no se dispone de una evidencia científica robusta que nos permita tomar la decisión con facilidad. En un ECA publicado hace unos 10 años, se comparó la eficacia y seguridad de DNS vs ZOL, en una muestra de cerca de 2000 pacientes con cáncer de próstata y metástasis óseas, objetivándose superioridad de DNS en retrasar los ERE (tiempo hasta el primer evento), aunque moderada (20.7 vs 17.1 meses). Los marcadores del remodelado fueron suprimidos significativamente con DNS vs ZOL. Sin embargo, la supervivencia y la evaluación post-hoc de los objetivos no mostró diferencias entre ambos fármacos (Smith et al. Lancet 2012). En un estudio abierto más reciente (Stopeck, et al. Support Care Cancer 2016), también comparativo, se evaluó la seguridad a largo plazo de los regímenes oncológicos de DNS (120 mg/4 s) y ZOL (4 mg/4 s), sin conclusiones acerca de la eficacia, pero mostrando que ambas opciones son bastante seguras, si se tienen en cuenta las recomendaciones conocidas (cuidado odontológico, reconocer síntomas precoces de fracturas atípicas, prevención de hipercalcemia y déficit de vitamina D, etc…).

El paciente planteado tiene unos valores de DMO aceptables, asociados con riesgo moderado de fracturas, lo que podría indicar la retirada del DNS por objetivo terapéutico cumplido en relación con la osteoporosis. Sin embargo, la presencia de metástasis óseas con progresión, constituiría una indicación de DNS o ZOL para prevenir ERE asociados a las metástasis óseas. En este supuesto, la dosis recomendada que ha sido evaluada en ensayos clínicos, es diferente a la estudiada para la osteoporosis. Es decir, para esta indicación deberíamos plantearnos las dosis establecidas de 120 mg/4s de DNS versus 4 mg/4s de ZOL.

Aunque los estudios disponibles, que comparan ambas estrategias, son escasos, se observa una tendencia hacia la igualdad entre DNS y ZOL y superioridad frente a placebo. No obstante, disponemos de, al menos, una revisión sistemática y metaanálisis en red, que muestra una tendencia hacia DNS como mejor alternativa en cuanto a incidencia de ERE y sin diferencias en seguridad, como el de Wang Z, et al. publicado en The Oncologist en 2015. Otro hecho a favor de continuar con DNS es el riesgo de “fenómeno de rebote” asociado a la suspensión del fármaco. Aunque ha sido muy poco estudiado en pacientes oncológicos, es evidente que existe y así lo demuestran casos publicados y alguna serie.

En conclusión, el paciente no presenta un riesgo alto de fracturas osteoporóticas, en base a su DMO e historia clínica previa, por lo que estaría indicada la retirada de DNS (con las recomendaciones para evitar el fenómeno de rebote). Sin embargo, la presencia de metástasis óseas en progresión aconsejarían, además de la posible asociación de terapia oncológica a considerar por los servicios de OM y Urología, utilizar DNS o ZOL, en dosis oncológicas. En este sentido, y en base a lo comentado anteriormente, la decisión que parece más indicada sería continuar con DNS, pero en dosis de 120 mg/4 semanas. El tiempo de duración de esta pauta deberá valorarse con los servicios de OM y Urología y según los criterios de respuesta elegidos. Una vez finalizado el tiempo de duración de esta dosis, se podría continuar con 60 mg/semestrales, según evolución clínica.

Como recomendaciones adicionales y para reducir el riesgo de hipocalcemia, habría que revisar si la dieta y el yogur suplementado que recibe el paciente, son suficientes para alcanzar los 1200-1500 mg/d de calcio y, en caso contrario, prescribir suplementos farmacológicos.

• Fecha: diciembre 2022

Exposición del caso:

El caso es acerca una mujer de 39 años que se encontraba en seguimiento por:

• Conectivopatía indiferenciada (SSJ – SSc)
  • ANA +, anti RO52 +, anticardiolipina IgM + (primera determinación de  64.4 y la segunda a los tres meses de 24; pendiente de nueva determinación)
  • Anti RNA Pol III positivo débil positivo en 1 ocasión, luego negativas (sin alteraciones en la capilaroscopia ni esclerodermia)
  • Consumo de complemento
  • Raynaud
  • Hipotonía del esfínter esofágico inferior
  • Telangiectasias
  • Síndrome seco
• Otros: Hipotiroidismo autoinmune, alopecia fibrosante, CIN-II HPV +, pólipo endometrial beningno extirpado en 2018

Como tratamiento de base se encuentra con hidroxicloroquina 400mg/día, y previamente con adiro 100mg/día.

La paciente no presenta antecedentes trombóticos, de abortos, o alteraciones placentarias previas; tampoco trombocitopenia ni otros factores de riesgo cardiovascular. Actualmente tiene 28 semanas de gestación.

Antes de llegar a mi consulta le habían recomendado realizar profilaxis durante toda la gestación con heparina + adiro; en sus controles con ginecología le indican que es mejor que suspenda ambos por ser innecesarios (el resto de controles por el Ro52 son normales)

Me planteo que al tener una cardiolipina positiva, asociada a una conectivopatía si constituiría un perfil de alto riesgo, pero lleva ya varios meses de embarazo sin ninguna profilaxis. Había pensado en reintroducir el adiro 100mg/dia y recomendar la profilaxis con heparina durante el puerperio. ¿Están de acuerdo con esto? ¿recomendarían también heparina en lo que queda del embarazo?

En caso de que hubiesen visto a la paciente desde el inicio ¿hubiesen recomendado heparina + adiro, durante toda la gestación y puerperio (yo creo que lo hubiese hecho)?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 30 de enero de 2023

Le pondría Adiro y heparina a dosis profiláctica lo que queda embarazo. Ha tenido un aborto reciente y tiene anti-Cardiolipina positivo a títulos medios. Tiene indicación clara. Mantedría la heparina durante el puerperio como bien has dicho. Después, no necesita tratamiento ya que solo tiene un anticuerpo positivo y no tiene factores de riesgo vascular asociado. Además, está con Hidroxicloroquina.

Esta paciente tenía indicación de tratamiento con Adiro y heparina desde el inicio de la gestación (El Adiro preconcepcional, cuando decida intentar otro embarazo)

• Fecha: 30 de enero de 2023

Exposición del caso:

Mujer (RMT) de 94 años, francesa, vive en España (Residencia) desde 09-2021. No habla español, barrera idiomática.

A.P (según aporta informes médicos de Francia, imposible contrastar)

OP con fx vertebral L2 grado 1 en 05-2021 y D12 grado 2 antigua.

ERC g3b-4 (últimas anal: FG 28, creat 1.6), no disponemos de previas para comparar

Gammapatía monoclonal de significado incierto dx en 2005

DMO (18-11-2022):

FT -1.9

CF -1.6

L2-L4 +0.0

(Los cambios degenerativos en columna con puntuación Z por encima del límite normal, podrían aumentar falsamente la densidad mineral ósea, en este caso los resultados obtenidos en fémur son más representativos de la densidad mineral ósea en el paciente)
Los valores anal muestra una enfermedad ósea de bajo remodelado con PTHi 53.80 pg/ml, PINP 37.6 ng/ml, FAT 96 UI/L, 25OHvitD3 41 ng/ml

Ante esta situación clínica que apunta a una enfermedad ósea de bajo remodelado óseo en relación a su ERC, ¿es seguro y adecuado realizar tratamiento antiresortivo con denosumab?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 9 de febrero de 2023

Si la paciente está en riesgo de fractura parece conveniente su tratamiento dado el antecedente de fractura vertebral hace menos de 2 años. Deberá tenerse en consideración la capacidad funcional de la paciente y su riesgo de caída que es escaso si la paciente hace vida cama-sillón.

Por otro lado, no hay contraindicación para el uso de denosumab por la edad, la función renal o el estado metabólico óseo.

No hay contraindicación en su uso por la edad. Ya que se ha usado en mayores de 90 años. Incluso en el ensayo pivotal FREEDOM algunos pacientes cumplieron 90 años durante el tiempo de tratamiento activo. Como bibliografía más reciente aporto esta:

Jeong C et al. The Effect of Denosumab on Bone Mass in Super Elderly Patients. J Bone Metab. 2020 May;27(2):119-124.

En relación con la función renal, denosumab es un fármaco que se ha demostrado seguro en pacientes con función renal hasta 30 ml/mint, con pocos datos en pacientes con filtrados menores. La ficha técnica recomienda que se valore en estos pacientes la calcemia, ya que en ese caso se debe proporcionar suficiente calcio para evitar que disminuya la función renal.

Ficha técnica:

Insuficiencia renal

 Los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) o en diálisis presentan un riesgo más alto de desarrollar hipocalcemia. Los riesgos de desarrollar hipocalcemia y elevaciones de hormona paratiroidea asociadas aumentan a medida que aumenta el grado de insuficiencia renal. En estos pacientes es especialmente importante una ingesta adecuada de calcio, vitamina D y un control regular del calcio, ver más arriba.

La eficacia de denosumab ha sido independiente de la tasa de remodelado inicial del paciente que parece normal en esta paciente. No conozco ningún estudio que indique menos eficacia o mayores efectos adversos en relación con estado del remodelado óseo. Los niveles de PTH y vitamina D parecen normales pro lo que tampoco se debe esperar problemas en esta paciente.

No obstante, al igual que con todos los antirresortivos, se deben extremar las precauciones del riesgo de osteonecrosis de maxilares y fractura atípica de fémur. Control de salud dental antes del tratamiento e higiene dental exquisita. Valorar dolores que puedan aparecen en muslo (región diáfisis de fémur).

En resumen:

• Hay indicación de tratamiento si existe aumento del riesgo de nueva fractura. Denosumab es una buena opción especialmente en pacientes con polimedicación.
• La edad, el grado de insuficiencia renal, los resultados de laboratorio de hormonas calciotropas y marcadores de metabolismo óseo no contraindican su uso.
• Se recomienda
  1. Monitorizar calcemia previa y en sus controles rutinarios de laboratorio.
  2. Suministrar suficiente calcio (dietético o farmacológico) y vitamina D.
  3. Control higiene bucal.

• Fecha: 30 de enero de 2023

Exposición del caso:

Mujer de 44 años. Antecedentes de Hipotiroidismo autoinmune y Vitíligo. 2 abortos, en el primer trimestre de embarazo, (agosto de 2017 y 2018)

En noviembre de 2018, presentó Mielitis (Hipoestesia en EEII con nivel sensitivo D10, Hipoestesia perineal, urgencia miccional), parestesias en mano y antebrazo izquierdo.

RM cerebral y medular (16.01.19): Múltiples lesiones hiperintensas en secuencia T2 y FLAIR de características inflamatorias-desmielinizantes, 5 lesiones Gd+, 1 lesión bulbomedular, 1 lesión hemiprotuberalcial derecha, varias periventriculares. Lesiones medulares C2, C3-4, C4-5, D7. (Imágenes en archivo adjunto).

Analíticas: Hemograma, Glucosa, urea, creatinina, iones, calcio, fósforo, transaminasas, perfil lipídico, proteinograma: sin alteraciones relevantes durante la evolución 2018-2023.

Orina: No proteinuria. Sedimentos normales.

Líquido cefalorraquídeo (enero 2019): Proteínas 73,3 mg/dl. Glucosa 62. Leucocitos 4 (99%MN) Bandas oligoclonales IgG en LCR: Negativo.

Inmunología:

Enero 2019: ANA (Hep2): positivo homogéneo 1/320. ENAs negativos.

Ac. Anti-DNA negativo.

Ac. Anticardiolipinas y anticoagulante lúpico: negativos.

ANTICUERPOS ANTI-NM IgG (aqp4, neuromielitis óptica) y MOG: NEGATIVO

Fue diagnosticada de Esclerosis Múltiple y ha recibido los siguientes tratamientos:

Teriflunomida, de marzo a julio de 2019 (suspendido por elevación de transaminasas).

Natalizumab 300 mg iv/4 semanas, de agosto a octubre de 2019 (suspendida por reacción sistémica a natalizumab y anticuerpos anti natalizumab +).

Cladribina (mavenclad) en 2 ciclos, noviembre de 2019 y noviembre de 2020.

Durante el año 2021, permaneció estable y RMN de control sin nuevas lesiones.

En febrero de 2022, le plantean cambio de tratamiento (ocrelizumab), por evolución lentamente progresiva de la función piramidal en EII y alteración esfinteriana. Aumento de la fatigabilidad en EII. Valoración por Urología: Residuo post-miccional > 150.

La paciente decide posponer el tratamiento, por deseo de embarazo, e inicia estudio de fertilidad.

En el estudio, presenta Anticoagulante lúpico positivo (junio y septiembre 2022), ANA (Hep-2) negativo, Ac. anticardiolipinas negativos.

Nos consultan para descartar s. Antifosfolipídico secundario a enfermedad autoinmune.

La paciente refiere fotosensibilidad desde hace 2 años. No otros síntomas por aparatos, excepto la afectación neurológica.

Mis dudas surgen al plantearme si la afectación neurológica pudo ser por s. antifosfolipídico desde el principio, aunque el AL fue negativo entonces. Tuvo ANA + Homogéneo 1/320, ahora son negativos.

Ha iniciado tratamiento con AAS, HBPM a dosis anticoagulantes e Hidroxicloroquina para la fertilización asistida. Está prevista para la próxima semana.

Si consigue quedarse embarazada, tenemos previsto mantener el tratamiento actual durante todo el embarazo.

Si no queda embarazada, ¿sería buena opción tratarla con rituximab?

Me gustaría conocer vuestra opinión sobre el caso y las opciones terapéuticas.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 17 de marzo de 2023

Me planteas un caso difícil, de una paciente con síntomas neurológicos de inicio en el 2019, compatible, en principio con Esclerosis Múltiple que posteriormente al diagnóstico ha positivado el Anticoagulante Lúpico.

Realmente, en numerosas ocasiones, es difícil distinguir entre estas dos entidades, sin embargo, por la sintomatología, evolución y morfología y localización de las lesiones cerebrales y medulares, yo me inclinaría al diagnóstico de Esclerosis Múltiple (aunque no soy especialista en Neurología).

La paciente tiene además otras enfermedades de etiología autoinmune: Vitíligo, hipotiroidismo (que podría ser secundario a tiroiditis autoinmune) y no es infrecuente que estos pacientes tengan más de una enfermedad autoinmune.

Estrictamente, no puede diagnosticarse a la paciente como Síndrome Antifosfolípido porque no cumple criterios de clasificación, pero lo que más me preocupa del caso es que la paciente, no quiere someterse a tratamiento para la Esclerosis Múltiple actualmente por deseo de gestación, a pesar de que neurológicamente está empeorando.

En mi opinión, es una paciente con un alto riesgo para considerar un embarazo y no creo que deba ser incluida en procesos de fertilización: por su edad y por su patología neurológica no controlada que precisa de tratamiento. Si, además, añadimos la positividad de anticoagulante lúpico, aún podría complicarse más.

En el caso de que la paciente no quedara embarazada, que creo que sería lo más conveniente, mi opinión sería tratarla con antiagregantes plaquetarios y Heparina de bajo peso molecular en situaciones de mayor riesgo trombótico, como reposo, embarazo, intervenciones quirúrgicas.

Espero que haya podido ser de alguna ayuda.

• Fecha: 14 de abril de 2023

Exposición del caso:

Paciente de 10 años con uveítis granulomatosa anterior e intermedia bilateral crónica refractaria con edema de papila bilateral (mayor OI) + desprendimiento retiniano periférico subclínico en ambos ojos.

—Debut: 8 años y 4 meses (10/21)

—No aftas orales ni úlceras genitales

—No lesiones cutáneas

—No dolor articular ni dolor lumbar inflamatorio

—FR negativo. ACPA negativo

—ANA negativo. AntiDNA negativo

—HLAB5 y HLAB27 negativo

—ECA normal

—LUES, VIH, CMV IgM, Herpes simple 1 y 2, Toxoplasma, Bartonella Henselae, Borrelia Burgdoferi, Toxocara y Brucella: negativo

—Mantoux negativo

—Rx tórax (11/21 y 08/22): normal

—RMN cerebral (01/22): pequeño foco de aumento de señal en la sustancia blanca periventricular frontal derecha que podría corresponderse a ependimitis granularis discretamente asimétrica, por lo tanto, dentro de los límites normales

—RMN lumbar/sacroiliacas (05/22): zona mal definida de alteración de señal en el margen anterosuperior de ala sacra izquierda, hipointensa T1 e hiperintensa T2 compatible con edema óseo, con probable imagen lineal hipointensa en su espesor. Alteración de señal en el platillo superior de cuerpos vertebrales L1 y L2, hipointenso T1 e hiperintenso T2/STIR, en relación con edema óseo, con probable imagen lineal hipointensa en su espesor. CONCLUSIONES: Hallazgos que en el contexto clínico aportado sugieren descartar fractura por insuficiencia a nivel vertebral y sacro

—TAC lumbosacro (07/22): Discreta esclerosis con irregularidad/erosión ósea en el borde sacro anteroinferior de articulación sacroiliaca izquierda y que podrían corresponder con sacroilitis sin poder descartar fractura por insuficiencia concomitante (TAC solicitado por un compañero e interpretada como posible sacroilitis. Actualmente paciente asintomática y sin dolor inflamatorio, impresionando de fractura por insuficiencia en contexto de alta dosis de corticoides como primera posibilidad)

—Tratamiento previos:

*****Prednisona (10/21-actualidad). Inicio a dosis de 1 mg/Kg (respuesta completa a corticoide pero recidiva al disminuir dosis a pesar de inmunosupresores)

*****MTX (12/21-actualidad)

*****Adalimumab (04/22-10/22). Suspendido por fallo primario (niveles de adalimumab en rango y anticuerpos negativo)

*****Tocilizumab (10/22-actualidad)

Cushing corticoideo

Actualmente a tratamiento con: Tocilizumab 8 mg/Kg iv cada 4 semanas, Metotrexato subcutáneo 20 mg/semanal (dosis máxima por peso), Prednisona 5 mg (1-0-0), Acido fólico/semanal, Suplemento de Calcio y vitamina D

En última revisión oftamológica (a los 4 meses de inicio de tocilizumab):

AV: OD 0,7. OI 0,9. TO: OD: 14. OI: 15

OCT: No EM y CFNR algo aumentada en ambos ojos por proliferación fibrosa epipapilar OD y agregado OI

LH: AO: no inyección, no tyndall, no sinequias, opacidad tenue SCP central OI

FO: OD: Tyndall vítreo + 0.5, Papila con tracto fibroso hacia vítreo central, brillos maculares. DR exudativo TI sin MHs con bastantes agregados celulares en corona, se está reorganizando

OI: Tyndall vítreo + 0.5, papila con agregado o fibrina en borde nasal superior y brillos maculares, ya no tiene DR exudativo TI, solo línea de demarcación, sin MH y los agregados se han reorganizado en un banco de nieve que ocupa sector inferior y TI.

Pendiente de DEXA

Mi duda sería si completarían el estudio con alguna pruebas complementaria a mayores (en principio idiopática vs sarcoidosis con afectación únicamente ocular nuestra sospecha diagnóstica) y de cara al tratamiento teniendo en cuenta que aunque ha mejorado no hemos conseguido remisión que opciones valorarían dado que fallo primario a antiTNF y respuesta incompleta a tocilizumab (en la última revisión la oftalmóloga refiere que ha mejorado claramente pero que persisten los agregados celulares y que se están reorganizando y no sabe muy bien cómo interpretar esa reorganización…)

Pendiente de inicio de zoledrónico y DEXA por OP corticoidea

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 16 de mayo de 2023

No cabe duda de que es un caso complejo y que el estudio realizado y el manejo ha sido excelente. La duda entre idiopática Vs sarcoidea es la razonable. Se nos ocurre alguna propuesta por si les puede servir de ayuda:

– Dada la ausencia de otros datos clínicos (entendemos que ni lesiones cutáneas, afectación articular etc.) quizás se podría completar estudio de extensión con un PET/TAC para valoración de adenopatías que puedan sugerir sarcoidosis sistémica.

– Quizás se podría plantear solicitar estudio genético para la mutación NOD2/CARD15 para valorar sd Blau / sarcoidosis de inicio juvenil, causa de este tipo de uveítis granulomatosas aunque también es raro que no tenga afectación granulomatosa cutánea y/o artritis.

– Planteamos también si les parece oportuno repetir la RM cerebral por la asociación con enfermedad desmielinizante (sobre todo en casos refractarios como el que presentan).

– Respecto a la actitud terapéutica la opción que nos plantearíamos si mala evolución clínica sería un iJAK (TOFA/BARI).

• Fecha: 26 de abril de 2023

Exposición del caso:

35 años. No AMC. No h.T.

IQ: apendicectomía

– Episodio de aplasia medular (hipocelularidad en biopsia de MO) a los 24 años de edad en Bolivia, que trató con ciclosporina A y PDN x 2 años. Requirió transfusión de hematíes y PQ’s en varias ocasiones. Resuelta.

– Dx de HPN (hemoglobinuria paroxística nocturna) en 04-2019.

La HPN es una hemólisis intravascular con hemoglobinuria. Cursa con leucopenia, trombocitopenia, riesgo de trombosis arterial y venosa. Sigue controles en nuestro hospital con HEM. Paciente que podría ser candidato a tto con eculizumab (inhib del complemento).

– Hígado esteatósico difuso. Eco abd 27-03-2023.

tto actual: lyrica 150mg cada 12h desde hace > 6 meses, Arcoxia 60 1c/d, nolotil a diario.

Cumple criterios dx de una EspA axial Rx HLAS-B27 pos con RFA normales y con RI a 2 AINE.

Tributario de terapia biológica.  ASDAS-PCR 2.6

Con estos antecedentes, ¿sería seguro utilizar un anti-TNF o sería mejor optar directamente por inhibir IL-17?

¿Podría utilizarse la terapia biológica con un anti-TNF o IL17i simultáneamente con eculizumab?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 30 de abril de 2023

Difícil dar respuesta a un caso en el que no tengo experiencia y probablemente muy poca gente la tenga.

Lo primero que me plantearía es si lo que le voy a prescribir le va a aportar mayor beneficio que los riesgos a los que nos exponemos. Ya que los reactantes de fase aguda son normales, valoraría desde el `punto de vista de la imagen (RM) si hay datos de actividad inflamatoria de cara a preveer respuesta. Si la decisión, a pesar de todo, es añadir un biológico, desconozco el riesgo de asociarlo a eculizumab. Dado que eculizumab aumenta el riesgo de infecciones, entre antiTNF y antiIL17, elegiría este último. Por otra parte, sólo he encontrado un caso de HPN en el que ocurrió un caso de trombosis y precisamente estaba con infliximab.. Aunque antiTNFa no tenga clara relación con riesgo de trombosis, este caso publicado también me haría recomendar antiIL17.

Creo que hay que sopesar mucho el beneficio/riesgo en este paciente.

Sobkeng Goufack E, Mammou S, Scotto B, De Muret A, Maakaroun A, Socie G, Bacq Y. Thrombose des veines hépatiques au cours d’un traitement par infliximab (Remicade) révélant une hémoglobinurie paroxystique nocturne [Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria revealed by hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome) during Infliximab therapy]. Gastroenterol Clin Biol. 2004 Jun-Jul;28(6-7 Pt 1):596-9. French. doi: 10.1016/s0399-8320(04)95017-8. PMID: 15243394.

• Fecha: 29 de abril de 2023

Exposición del caso:

Les escribo con respecto  a  una paciente con artritis  reumatoide con mal control clínico con metotrexato y  leflunomida que  se encuentra en tratamiento con Nucala ( mepolizumab)  por parte de alergología por un asma extrínseca y dado el mal control de su artritis será candidata a valorar inicio  de terapia  bilógica para su AR pero como ya está con el Nucala ( Inh iL 5)  no sé  hay casos de combinación de mepolizumab con algún  biológico  sin potenciar los efectos secundarios.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 1 de mayo de 2023

Hay casos de combinación de biológicos, como por ejemplo vedolizumab y antiTNF en enfermedad inflamatoria intestinal asociada a artropatía y evidentemente los efectos secundarios se suman, pero si clínicamente es necesario se puede hacer. No conozco casos de esa asociación.

• Fecha: 1 de junio de 2023

Exposición del caso:

Mi consulta es sobre una paciente de 37 años, con lupus eritematoso sistémico, diagnosticado en 2019, que además tiene un déficit de proteína S.

Está en tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/24h, azatioprina 100 mg/24h, AAS 100 mg/24h y naproxeno 500 mg a demanda.

En el perfil autoinmune, tiene positivos los anticuerpos ANA, anti-Ro, anti-ribosomal P y antiDNA, con descenso mantenido de C3 y C4. Los anticuerpos antifosfolípido (A.lúpico, anticardiolipina y antibeta2 GPI son persistentemente negativos).

A pesar de la actividad analítica, no tiene otra sintomatología desde hace bastante tiempo (no aftas, no alopecia, no artritis ni artralgias, no eritema malar, no proteinuria). Sin embargo, hace unos meses, en la auscultación pulmonar detecté un soplo en foco aórtico, demostrándose en el ecocardiograma transtorácico una estenosis severa con insuficiencia (doble lesión) de válvula aórtica (no informan que haya vegetaciones). Ha sido valorada por Cardiología, que plantean la cirugía valvular.

• ¿Sería conveniente realizar ecocardiograma transesofágico para valorar si hay vegetaciones?  En caso afirmativo ¿habría que anticoagular?
• Sobre el tratamiento del lupus. ¿está indicado aumentar la inmunosupresión? lo que he leído es contradictorio.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 12 de junio de 2023

En mi opinión sí haría el transesofágico a pesar que este paciente tiene los anticuerpos del síndrome antifosfolípido negativos para descartar endocarditis de libman sacks (mucho más frecuente en casos de lupus portadores de anticuerpos antifosfolípidos, pero también puede aparecer en LES sin antifosfolípido).

La endocarditis de libman sacks puede ser asintomática pero también puede estar en el contexto de un brote muy severo de LES con síntomas como: fiebre, artritis, nuevo soplo de regurgitación valvular con evidencia de vegetación, hemorragias en astilla, hipocomplementemia, niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos y hemocultivos negativos (parece que esto no le está pasando al paciente).

También repetiría el perfil de antifosfolípido en los meses siguientes a ver si los anticuerpos se positivizan. Si se objetivan vegetaciones asépticas en el transesofágico y se diagnostica de libman sacks si está indicada la anticoagulación (que además le vendrá bien por el déficit de proteína C y S) y sí, aumentaría la inmunosupresión con corticosteroides seguidos de inmunosupresores como el micofenolato, la ciclofosfamida o el rituximab.

Referencia:

DOI: 10.1016/j.rccar.2015.03.010 Open Access

• Fecha: 22 de junio de 2023

Exposición del caso:

Paciente de 59 años, con Ap de sd ansioso depresivo y fumadora de 10 cig/d, valorada previamente (2007, 08 y 09, 2013 y último de 2014), con diagnóstico de Osteoartrosis (Manos), Espondiloartrosis Cervical, artralgias crónicas Inespecíficas, Hipovitaminosis D, ausencia de Datos Clínicos Serológicos de Conectivopatía en el Momento Actual. Valorada también por Medicina Interna (Lupus Eritematoso Cutáneo).

En seguimiento por Neurología desde agosto 2021 por Síndrome sensitivo hemicorporal izdo de etiología indeterminada. La sintomatología comenzó unos semanas antes con acorchamiento en hemicara izda fluctuante e hipoestesia al tacto parcheada en MII. Revisiones posteriores con progresión de la alteración sensitiva hemicorporal izquierda, que le limita la marcha, se tropieza con frecuencia y se ha caído varias veces. Utiliza un apoyo para salir de casa (bastón desde hace 7 meses). Cefalea habitual desde hace años, pero con empeoramiento desde 2021; no náuseas ni vómitos; asocia diplopia con la mirada hacia la izquierda desde enero 2022. Episodio de amaurosis el 11/12 con visión borrosa de unos días de duración. Xeroftalmia desde hace años. Xerostomía; disfagia ocasional en los últimos meses, sobre todo cunado realiza rotación cervical. Sequedad de mucosas. No sequedad vaginal. No aftas. No Raynaud. No fiebre sin foco. Tiene brotes cutáneos los veranos, pero nunca ha recibido tratamiento sistémico ni corticoides tópicos. No artritis. Artralgias desde hace años. No mialgias, pero sí debilidad de cinturas.  No clínica gastrointestinal ni cardiorrespiratoria. Incontinencia urinaria; Valorada en Urología con JC de vejiga neurógena, tratada con toxina intravesical. No síndrome constitucional. No incontinencia fecal. Astenia, no  disnea

Decidí ingresarla en enero para completar estudio, tras el cual, sale con el dº de

– Síndrome neurológico complejo que cursa con afectación sensitiva hemicorporal izquierda en paciente con  leucopatía, anticuerpos antinucleares positivos y PESS con incipiente compromiso de la vía cordonal posterior desde la extremidad inferior izquierda. Probable etiología autoinmune sin criterios de enfermedad definida en el momento actual.

– No datos de miopatía inflamatoria idiopática en el momento actual.

– Cefalea mixta.

– Déficit cognitivo de características frontales y fronto-estriadas con velocidad de procesamiento enlentecida y afectación de las funciones atencionales

 

Pruebas realizadas hasta la fecha:

– ANALÍTICA nov 22:  ANA 1/320 , antiRo52+, AC cN1A+, hemograma normal. Analíticas previas: 2010, 2011, 2012: ANA-, ENA-, AAF-. En 2021: AAF-, ANA 1/320, ENA+, hepáticos Sp100+. 2022: AAF-, ANA+, Ro52+

ANALÍTICA enero 23: Hemograma normal. VSG 3, PCR 1,5 Ig y proteinograma normales CPK 49, aldolasa 5,7. TSH 0,31, T libre normal. C3, C4 normales Serologías: brucella, herpes simple, varicela ,virus JC, lyme negativas

Ac nucleosoma, histona, P ribosomal: negativos. Ac miositis: AC cN1A+ Ac Ag superficie neuronal negativos

– RESONANCIA MAGNÉTICA: Resonancia magnética de ambas extremidades inferiores con secuencias axiales T1 y STIR. Descripción: Las estructuras musculares son de morfología, tamaño e intensidad de señal dentro de límites normales, sin que se observen signos de edema muscular, ni infiltración grasa significativa, indicativa de miopatía. Conclusión: Estudio sin signos de miopatía.

– ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO: El estudio neurofisiológico realizado está dentro de límites normales, sin signos de afectación de la conducción periférica ni hallazgos electromiográficos sugestivos de proceso miopático, en el momento actual.

– BIOPSIA Glándulas salivares menores (enero 2023): sin cambios inflamatorios (labio inferior lado izquierdo)

– RM CEREBRAL (junio 2022): Estudio previo RM de julio de 2021. Supratentorialmente se observa una buena diferenciación entre la sustancia blanca y gris. La sustancia blanca supratentorial con lesiones puntiformes inespecíficas (cotejar clínicamente leucoencefalopatía vasculodegenerativa), estables respecto al previo. Sistema ventricular con calibre y configuración normales. Ganglios basales sin alteraciones. Silla turca con amplitud y contenido normales, cisternas basales libres. No lesiones expansivas en fosa posterior. Hiperintensidades en protuberancia que pueden estar en contexto de una leucoencefalopatía vasculodegenerativa, estable respecto al previo. Lesión lacunar isquémica crónica cortical cerebeloso derecho, estable.

– RM dorsal y lumbar (octubre 2022): Espondilolistesis degenerativa grado I en L4L5. Artrosis interapofisaria de predomino L4L5S1. Discopatías L2L3, L3L4 y L4L5 con extensión neuroforaminal L4L5 izquierdo potencialmente compresiva. Espondilosis dorsal. Discopatías posterocentrales sin aparente efecto radicular compresivo.

– ECOCARDIOGRAMA (dic 2022): Ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, función sistólica normal, sin alteraciones segmentarias aparentes. Insuficiencia mitral muy ligera, fibrosis de velo anterior. Válvula aórtica trivalva, normofuncionante. Ventrículo derecho normocontráctil. No derrame pericárdico. * Estudio muy limitado por mal ventana, aparentemente sin alteraciones estructurales relevantes

– PEES (2022): PESS desde nervios medianos dentro de límites normales. Desde tibiales posteriores, se registra asimetría desde el lado izquierdo con respecto a su homólogo contralateral. El estudio neurofisiológico realizado es compatible con incipiente compromiso de la vía cordonal posterior desde la extremidad inferior izquierda.

– ECO DOPPLER cervical y transcraneal:2021

Craneal: Insonados ambos ejes carotideos.

GIM 0.6 mm. Se aprecian ACC, ACI y ACE con parámetros morfológicos y velocimetritos dentro de la normalidad. IPs normales.

AV con flujos anterogrados

Estudio transcraneal: Insonadas ambas ventanas temporales. Se aprecian ambas ACM, ACA y ACP2 bilateralmente con parametros velocimetricos normales, sin aparentes asimetrias. IPs normales

Desde ventana suboccipital se aprecia AB de 80-90 mm de profundidad

– RMN CRANEAL mayo 23:

RM cráneo:

Se realizaron secuencias T1 3D, T2 planos axial y coronal, FLAIR y eco de gradiente plano axial y difusión.

He comparado con la resonancia realizada el 22/06/2022.

Supratentorialmente se observa una buena diferenciación entre la sustancia blanca y gris.

La sustancia blanca supratentorial con lesiones puntiformes inespecíficas (cotejar clínicamente leucoencefalopatía vasculodegenerativa), estables respecto al previo.

Sistema ventricular con calibre y configuración normales.

Ganglios basales sin alteraciones.

Silla turca con amplitud y contenido normales, cisternas basales libres.

No lesiones expansivas en fosa posterior.

Hiperintensidades en protuberancia que pueden estar en contexto de una leucoencefalopatía vasculodegenerativa, estable respecto al previo.

Pequeño infarto lacunar crónico cerebeloso derecho, sin cambios respecto a exploración previa.

Charnela craneocervical sin alteraciones.

Sin anomalías en las secuencias de difusión y eco de gradiente.

– En oftalmología la han visto por la diplopia y esto es lo que comentan:

Diplopia monocular pudiera ser central en el contexto de LES.

Disfunción de glándulas de meibomio en ambos ojos

Ausencia de causa ocular.

Hice ensayo terapéutico con prednisona a dosis medias que no toleró, empeorando su clínica neurológica. La neuróloga considera que todo es por el LES, por lo que no da señales de vida.

Analíticamente sigue teniendo normalidad ene l hemograma, Bioquímica, proteinograma, VSG PCR, antifosfolipídicos, anntiDNA C3 y C4.

No tengo una base suficiente como para iniciar inmunosupresores.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 29 de junio de 2023

Sindrómicamente no me queda claro cuál es el problema neurológico del paciente (no sé si hombre o mujer). Las pruebas complementarias tampoco ayudan demasiado a un síndrome neurológico específico.

La RMN es anodina (lesiones puntiformes inespecíficas) y los PESS no muestran hallazgos concluyentes (incipientes).

“Diplopia monocular pudiera ser central en el contexto de LES” no lo entiendo. ¿Con RMN normal?

Me cuesta mucho hacer el diagnóstico de neurolupus y, por tanto, poner tratamiento en esa línea.

Parece que tiene un síndrome seco (sequedad clínica + aRo+). No hay lesiones en RMN sugestivas de Sjögren/esclerosis múltiple like.

Supongo que estará antiagregada por las lesiones de la RMN.

No es fácil asesorar un caso tan complejo sin valorar al paciente. Creo que una valoración complementaria por otra persona sería útil.

Recomendaría: ver evolución clínica-analítica-imágen cercana con Neurología y decidir, según ello, decisión terapéutica (CYC o RTX en caso de que algo apoye más el diagnóstico de compromiso neurológico en relación con LES /Sjögren).

• Fecha: 29 de junio de 2023

Exposición del caso:

Buenos días, mi consulta es sobre todo de concepto. En los pacientes que inicien con una AIJ (por poner un ejemplo oligoarticular seronegativa) y se haya logrado suspender el tratamiento, pero luego con el paso de los años, ya de adultos, inician nuevamente con afectación inflamatoria, ¿se considera que esta sigue siendo expresión de una AIJ, y que quizá con el tiempo pueda suspender el tratamiento? ¿o se considera que puede haber evolucionado a una artritis reumatoide? Muchas gracias

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 3 de julio de 2023

La artritis idiomática juvenil (AIJ) es una enfermedad crónica que puede permitir la suspensión del tratamiento manteniendo la remisión clínica durante un tiempo indefinido. Los brotes que presente el paciente en la edad adulta estarán relacionados con su AIJ.

Por supuesto, pueden existir excepciones de pacientes que desarrollen una manifestación articular distinta con el tiempo, pero debe atribuirse a su diagnóstico de AIJ en la mayoría de los casos.

• Fecha: 3 de julio de 2023

Exposición del caso:

Les consulto por una paciente de 38 años de edad, mujer, con diagnóstico CONFIRMADO por clínica, exploración física y anatomía patológica de lesiones cutáneas (se ha descartado PAN ASOCIADA AL DÉFICIT DE ADENOSIN DEAMINASA 2, ante la falta de eficacia, como leerán a continuación, a múltiples fármacos) de PANARTERITIS NODOSA desde el 2009. Este diagnóstico y los siguientes tratamientos los inicié yo en Melilla en mi primera temporada. La paciente, inicialmente fue tratada con METOTREXATO, a dosis máxima de 20 mg/semanales y suspendido por ineficacia, AZATIOPRINA, a dosis máxima de 150 mg diarios y suspendido por ineficacia, y siempre precisando dosis elevadas de corticoides tanto orales, intramusculares como intravenosos, en forma de bolos.

Ante esta situación, en 2014 y en Melilla, decido iniciar tratamiento con CICLOFOSFAMIDA (fase de inducción y posteriormente mantenimiento, durante 18 meses) con excelente respuesta clínica y analítica. Posteriormente se mantuvo la remisión de enfermedad con MICOFENOLATO MOFETILO, a dosis máxima de 3 g/día, que se mantuvo hasta 2016 (aquí ya no la seguía yo porque me marché de Melilla), que se suspendió por falta de eficacia.

En 2017 la paciente me buscó en Jaén, donde estaba trabajando, y le recomendé probar con ADALIMUMAB BIOSIMILAR, con ausencia de respuesta desde el inicio. Aquí se encontraba tomando corticoides a demanda y a dosis elevadas.

No sé nada de la paciente hasta que en 2022 me localiza en Málaga, donde estaba trabajando, porque había sufrido un empeoramiento clínico severo progresivo (dolor abdominal, vómitos, pérdida de peso, lesiones cutáneas), al encontrarse sólo con corticoides, que tomaba a demanda y a dosis elevadas.

En diciembre de 2022, inicio, en Málaga, RITUXIMAB y dejo MICOFENOLATO MOFETILO de mantenimiento, con respuesta inicial pero que, ahora, en junio de 2023, ya de nuevo de vuelta yo en Melilla, donde adelanté 1 semana el nuevo ciclo de infusión de RITUXIMAB, se ha mostrado nuevamente ineficaz. La paciente presenta dolor abdominal, vómitos, imposibilidad para la ingesta oral, pérdida de peso y lesiones cutáneas nodulares, algunas ulceradas. Sin ir más lejos, hoy le he programado tres bolos de METILPREDNISOLONA INTRAVENOSA para tratar de controlar la enfermedad.

En todo este recorrido, los corticoides siempre han estado presentes y a dosis elevadas.

Tras todo ello, me planteo dos opciones. INFLIXIMAB o TOCILIZUMAB.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 24 de julio de 2023

Tras haber probado tantas opciones… yo usaría Tocilizumab. Se adjunta el artículo que considero más importante en ese sentido.

• Fecha: 3 de julio de 2023

Exposición del caso:

Mujer de 73 años, con antecedentes de hipertensión, dislipemia, asma, gastritis crónica atrófica con áreas de metaplasia intestinal que es diagnosticada en 03/23 de una arteritis de células gigantes en medicina interna por presentar cefalea temporal + claudicación mandibular + amaurosis fugax + síndrome polimiálgico (no realizada biopsia ni estudio ecográfíco), inician corticoides con bajada muy rápida y es derivada a mi consulta el 06/23 por reactantes persistentemente elevados (en ese momento con 7.5mg de prednisona).

Realizo PET TC donde se confirma presencia de: captación de arterias vertebrales en todo su recorrido y dos captaciones focales en pared de aorta torácica; captación de menor grado en arterias subclavias y femorales.

Dentro del estudio para inicio de tratamiento con tocilizumab subcutáneo tiene un IGRA positivo por lo que inicio tratamiento con cemidón 300 B6. Al mes y medio de iniciar la isoniazida y con una sola dosis de TCZ, la paciente es ingresada en otro centro por toxicidad hepática posiblemente farmacológica con alteración bilirrubina de hasta 27mg/dl sin datos de fallo hepático, donde descartan patología infecciosa, e intentan tratamiento con 50mg/día de prednisona por si se tratase de una manifestación inflamatoria sin mejoría.

Actualmente la paciente se encuentra ingresada, con mejoría de la alteración analítica. Inicialmente nos habíamos planteado la biopsia hepática, pero de momento la suspenderemos debido a dicha mejoría. Como incidencias, tuvo un episodio de hematemesis por úlceras duodenales e infección de la vía resolviéndose en este momento.

Ahora planteándome el tratamiento a largo plazo, consideremos iniciar rifampicina como tratamiento de la tuberculosis latente, pero me queda la duda acerca de arriesgarnos o no a reinicar TCZ por la posible toxicidad hepática. Actualmente está con 10 de prednisona/día.

Dado el inicio del cuadro con amaurosis fugax y la captación persistente de las vertebrales me inclino más hacia reiniciarlo, y había pensado en hacerlo intravenoso a dosis de 4mg/kg para valorar tolerancia y luego ir aumentando hasta llegar a los 8mg/kg. No me planteo el uso de MTX que dado que para notar algún beneficio necesitaría dosis de 20-25mg al final obtendría el mismo riesgo, pero con un menor beneficio esperable. Pensé en baricitinib fuera de ficha técnica, pero por la edad de la paciente, las complicaciones frecuentes que está presentando, creo que tampoco sería mi primera opción.

¿Cuál sería su planteamiento?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 3 de octubre de 2023

Por lo que veo, se trata de un paciente con ACG que debutó con clínica isquémica con afectación ocular y claudicación mandibular, además de la captación en arterias vertebrales, por lo que es un paciente que hay que tratar de manera enérgica.

Personalmente, me imagino que la elevación de los marcadores hepáticos haya sido más bien debida al cemidón.

Yo reiniciaría la profilaxis anti-TBC con rifampicina durante 4 meses y reiniciaría el TCZ (me parece bien comenzar con 4 mg/Kg IV para ver evolución hepática) y el primer mes le solicitaría analíticas semanales y después mensuales.

• Fecha: 20 de noviembre de 2023

Exposición del caso:

Varón de 55 años, no fumador, antecedente de flutter auricular ablacionado en 2019. Sin otros antecedentes médicos relevantes. Sin tratamiento habitual.

Diagnóstico en centro privado de artritis reumatoide seropositiva por factor reumatoide y ACPA en junio 2023, a raíz de artralgias inflamatorias y poliartritis de pequeñas articulaciones de las manos iniciando tratamiento con metilprednisolona 4mg/d, metotrexate 12.5mg/Semana sc + acfol semanal e indometacina sp.

Al control clínico, en julio 2023 presentaba leucopenia de 3.000 con neutropenia de 410, y discreta plaquetopenia de 132.000, con f. renal y hepática normales, por lo que se le retiró el metotrexate pensando que se trataba de una toxicidad medular medicamentosa.

En la analítica de control de 14/08/23 persistía neutropenia. Hemograma: : Hb 15, leucos 3.200 (N. 710, L. 1.900), plaquetas 146.000.

No tenemos datos clínicos/analíticos de los siguientes meses.

Ingresa en el hospital el 7/10/23 por agranulocitosis asintomática (54 neutrófilos).  Se inicia G-CSF con rápida mejoría de la cifra de neutrófilos.

Estudio serológico: negativo para CMV, Hepatitis A, B y C, VEB, VIH

Estudio de neutropenia autoinmune: positivo. Resultado de test directo positivo, se detectan anticuerpos de clase IgG + IgM fijados en los neutrófilos del paciente. Resultado del test indirecto: positivo débil, se detectan anticuerpos antigranulocito libres en el suero del pacientese

Analítica (6/11/23)

VSG 9. PCR 2.55

Hemograma: Hb 14.7, VCM 79, leucocitos 3.600 (N. 500, L. 2.400), plaquetas 188.000

Bioquímica: AST y ALT normal, f. renal normal, calcio y fosfato normal, colesterol total 181, LDL 113, ferritina 511

TSH normal

Inmunología: ANA positivo moderado (patrón AC-1). antiDNA negativo. ENA cribaje: negativo. Factor reumatoide 39. ACPA: positivo alto (693)

Proteinograma:  Presencia de proteína monoclonal conocida IgG Kappa en región gamma.

Aspirado médula ósea (14/11/23):  Médula ósea de celularidad normal con representación de las diferentes series hematopoyéticas. No se observan signos de displasia. Mielograma que no muestra alteraciones significativas sugestivas de patología hematológica específica.

Eco abdominal (16/11/23): Parénquima hepático homogéneo, de tamaño, morfología y ecoestructura normal. Lesión quística subcapsular perihiliar de 23 mm aprox. Vena porta permeable, con flujo hepatopetal. Vesícula biliar en repleción, de paredes finas y regulares. No imágenes de litiasis. No dilatación de vías biliares. Glándula pancreática parcialmente visualizada (cabeza/cuerpo proximal), sin evidencia de patología. Bazo globuloso, homogéneo, de 12,9 x 4,7 cm aprox. Riñones de tamaño, morfología y ecoestructura normal. No imágenes de litiasis. No dilatación de sistemas excretores. Quiste simple en polo inferior de RD de 55 mm. Vejiga urinaria poco replecionada, sin clara imagen de lesión. No líquido libre intraabdominal. CONCLUSION: Quistes simples hepático y renal derecho.

Por lo que se orienta como una artritis reumatoide seropositiva, de recién diagnóstico (junio 2023) y una neutropenia autoinmune secundaria a la artritis reumatoide. El paciente está actualmente en tratamiento con prednisona 15mg/d por la afectación articular y la semana pasada se inició tratamiento de soporte con filgastrim 300 viernes-sábado-domingo. Pendiente de control clínico/analítico el jueves de esta semana.

Las dudas están en relación a la aproximación diagnóstica/terapéutica.

¿Creen que deberíamos tener en cuenta algún otro diagnóstico diferencial como causa de la neutropenia?  ¿Intensificarían el tratamiento de la artritis reumatoide, reiniciando el metotrexate y añadiendo rituximab, con soporte de G-CSF (como si de un síndrome de Felty se tratara)?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 27 de noviembre de 2023

Creo que el diagnostico de AR es claro al tener poliartritis de pequeñas articulaciones y FR y ACPA positiva y el tratamiento inicial es lo recomendado en las guías. La neutropenia de origen autoinmune también está bien documentada y puede aparecer en la AR asociada al síndrome de Felty que se descarta al no tener esplenomegalia. Puede asociarse a otras patologías autoinmunes como el LES, la hepatitis autoinmune…. por parte del diagnóstico coincido totalmente con lo propuesto.

Lo que es más complicado es recomendar un tratamiento concreto dada la falta de evidencia. El uso de factores estimulantes de colonias es lógico, pero no deja de ser tratamiento sintomático sin modificar la causa. El uso de rituximab para reducir los Ac anti granulocito es lógico e iría bien para la AR y la neutropenia. Antes me aseguraría de que tiene una vacunación correcta sobre todo para el COVID. También se puede plantear el uso de inmunoglobulinas IV que van a reducir la union de los inmunocomplejos al Fc gamma y puede ayudar.

En resumen, cualquier abordaje terapéutico que se haga es basado en hipótesis mecanísticas con poca evidencia real.

• Fecha: 14 de febrero de 2024

Exposición del caso:

Mujer de 62 años con una AR seropos (FR y aCCP pos) en tto actual con leflunomida 20mg/día con respuesta inadecuada y actividad elevada en la actualidad.

Intolerancia a metotrexato

Respuesta inadecuada a hidorxicloroquina

FAMEb previos:

etanercept, stop por fallo 2º

certolizumab, stop por fallo 2º

abatacept, stop por hepatotoxicida severa

baricitinib, stop por fallo 1º

último biológico utilizado: tocilizumab SC, con buen control de su artritis pero stop en 08-2023 por neutropenia severa e infecciones cutáneas recurrentes (abscesos cutáneos)

 

La cuestión es que me planteo iniciar tto con rituximab, una 2ª opción: un 3º TNFi, menos probable otro JAKi teniendo en cuenta que presentó fallo 1º

 

Pero la paciente también está en tto con dupilumab como tto de su asma bronquial

¿Es seguro utilizar de forma combinada dupilumab con rituximab? ¿Y con otros agentes biológicos? ¿Qué experiencia hay en la literatura?

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 15 de febrero de 2024

En relación al caso que comentan les doy mi opinión ya que no hay evidencia de calidad para justificar las decisiones

1.- Los datos de registros, incluyendo BIOBADASER, muestran que el uso de un tercer anti-TNF cuando ha habido fallo a 2 previos no parece ser muy eficaz

2.- Respecto al uso de un inhibidor de la JAK cuando ha fallado uno previamente, hay datos que demuestran que puede ser eficaz. Si se decide esta estrategia yo intentaría cambiar la especificidad, o sea si se ha usado un JAK1 predominante utilizar un JAK1,2 (Baricitinib) o KAK1/3 (tofacitinib) o viceversa,..

3.- Yo no conozco datos del uso de dupilumab con otro biológico o fármaco dirigido utilizado en la AR. En teoría desde el punto de vista de seguridad debería aumentar el riesgo, ya que también aumenta un poco el riesgo de infecciones. Otro problema es desde el punto de vista farmacocinetico como los 2 son IgG y se reciclan por el receptor FcN puede existir un efecto teórico de saturación (no demostrado) que produciría una reducción del efecto de los 2 tratamientos.

El uso de Rituximab (anti-CD20) solo tendría una interacción farmacocinética con el dupilumab ya que ambos son IgG que recirculan a través del receptor FcN, y éste es saturable por lo que intentaría que las infusiones de Rtx no coincidieran con la administración del dupilumab. Por otra parte la Il-4 y la Il-13 señalizan a través de las JAKs (las dos usan la JAK1) por lo que un inhibidor de la JAK podría potenciar el efecto del dupilumab bloqueando la señalización de esas citoquinas.

Aunque no hay experiencia teóricamente el riesgo de infección aumentaría con los 2 biológicos pero lo mismo pasaría con la combinación con un JAKi

En resumen, es un caso difícil donde no hay evidencia que apoye un tratamiento sobre otro y solo hay conjeturas, quizás me inclinaría por intentar otro JAKi que por lo menos no interfiere con el DUPILUMAB.

• Fecha: 8 de marzo de 2024

Exposición del caso:

Mujer de  52 años de edad con antecedentes de:

– Dislipemia mixta con hipertrigliceridemia grave en seguimiento por MI.

– IRC estadío IIIb-IV por nefropatía Ig A (biopsia compatible 4/2012). Recibió prednisona  1 mg/kg/día en pauta descendente y micofenolato hasta 11/2013.

– Papiledema bilateral crónico secundario a IRC

– Epiescleritis bilateral 2/2021

Diagnosticada de gota a raiz de clínica de monoartritis recurrente de predominio en EEII desde 2015. Los episodios duran de 2h  a una semanas. Inicialmente tratada por Nefrología con alopurinol hasta  600 mg/día y posteriormente febuxostato 80 mg/día sin modificarse la uricemia ni la frecuencia de las crisis.

Visitada por otro reumatólogo 2017-2018, uricemia > 12 mg/dl  de aumentarse el febuxostato a  120 mg/día.

Reanuda seguimiento en nuestro servicio en 2/2022, aseguranto tomar regularmente el febuxostato 120 mg + colchicina  1 mg/día. Sí reconte dieta rica en grasas saturadas y refrescos de cola.

Se añadió entonces al tratamiento benzbromarona 100 mg/día a pesar de lo cual la uricemia más baja conseguida es de 10 mg/día y ha seguido presentado crisis mono-oligoarticulares cada 7-10 /días.

Esto ha condicionado altos requerimientos de corticoides, sobre todo en el último año. Cuando baja prednisona de 20 mg/día, reaparece la artritis.

A pesar del mal control persistente no se han documentado tofos.

En 9/2023 se pudo hacer artrocentesis de la rodilla derecha obteniendo un líquido mecánico (650 leucocitos/mm) con cristales de urato.

También se amplió estudio inmunológico: FR, ACPA, HLA B27 negativo, ANA  1/160 moteado fino, ANCA negativo, HLA B51 positivo.

En 10/2023 se decidió inicirar metotrexato ascendente hasta 20 mg/semana sc, como ahorrador de corticoide. A los 2-3 meses de su inicio presentó una estomatitis grave con aftas orales y de mucosa nasal necróticas. Aunque la sospecha inicial fue que se tratase de una candidiasis (el cultivo fue negativo), se retiró el metotrexato y se aconsejó Acfol diario, además del tratamiento con Clindamicina y fluconazol oral.

Última analítica 14/02/24:

Hemoglobina 10.9 g/dL, VCM 102.1 fL, Plaquetes 447 x10E3_u/mcL,

Creatinini 1.75 mg/dL, Filtrat glomerular 33.01, Urat 10 mg/dL,

Colesterol 185 mg/dL, Hdl- 36 mg/dL, Ldl- 96

Triglicerid 263 mg/dL,

Por un lado, solicitamos el uso de pegloticasa, pero la farmacia hospitalaria nos informa de que no es posible solicitarlo como medicación extranjera ni uso compasivo.

Por otro lado, nos planteabamos el uso de anakinra o tocilizumab como antiinflamatorio para reducir los corticoides, pero si no conseguimos optimizar la uricemia, el tratamiento inmunosupresor sería también crónico.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 12 de marzo de 2024

Paciente de 52 años con gota (dx por cristales) en contexto de ERC (Fg 33) por nefropatía IgA.

La paciente presenta episodios recurrentes y mal control del urato sérico pese a febuxostat 120mg y benzbromarona 100mg diarios en combinación. Profilaxis de ataques con prednisona a dosis altas + Colchicina.

Como comentas el problema es doble:

1. Conseguir el control del urato sérico para conseguir la disolución progresiva de los cristales
2. Conseguir evitar los episodios repetidos de artritis mientras se controla en urato sérico.

Para el control del urato, la primera medida podría ser aumentar la benzbromarona a dosis máximas (200mg cada día). Vale la pena probarlo. Y adicionalmente estar muy segura de su adherencia.

Si esto no funciona, depende de lo cerca que estés de tu objetivo.

Por una parte, podrías añadirle un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (por ejmplo dapagliflozina). Son para la DM, pero ahora tb están autorizados en ICC y en ERC. No dan hipoglucemias sin insulina, con lo que se pueden utilizar con tranquilidad en no diabéticos.

Si no, efectivamente, yo nunca he conseguido conseguir la pegloticasa. Una opción sería utilizar la rasburicasa como uso fuera de indicación. Le acabará dando reacción alérgica y hay que premedicarla, pero puedes lograr conseguir empezar a movilizar todos los depósitos y luego a lo mejor basta con lo que planteamos oral. En pegloticasa hay que suspender los tratamientos hipouricemiantes porque el aumento del urato es un signo de que has creado tolerancia e imagino que con rasburicasa también.

Respecto a evitar los episodios repetidos, me parece una buena opción empezar anakinra subcutáneo. Inicialmente a dosis plenas y ajustar segun respuesta. Si es necesario se puede mantener la prednisona (pero a dosis más bajas), pero el objetivo sería poder suspender. No debe ser la solución fundamental, ya que si no controlamos el urato, esto es una solución a fondo perdido.

• Fecha: 9 de marzo de 2024

Exposición del caso:

H, 61 a. en seguimiento por una Artritis psoriásica axial radiográfica. Ha recibido los siguientes tratamientos:

– Intolerancia a MTX

– Intolerancia a LEF

No se inicia con anti TNF porque tiene un antecedente de VHC tratado y curado.

– Ineficacia secundaria a secukinumab

– Ineficacia secundaria a ixekizumab

– Ineficacia primaria a ustekinumab

– En tratamiento desde enero-21 con infliximab.

El paciente ha sido recientemente diagnosticado de un Hepatocarcinoma, en lista de espera para hepatectomía.

La clínica inflamatoria reaparece, no controla con AINEsa, el paciente desea iniciar tratamiento biológico.

Le hemos explicado el riesgo de infecciones y la contraindicación en caso de neoplasia activa; pero el paciente asume el riesgo.

Busco además de una segunda opción clínica, una consulta si en términos legales, es lo adecuado.

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 16 de marzo de 2024

Yo personalmente he tratado pacientes con cáncer activo y artritis psoriásica, cuando por la actividad y las limitaciones funcionales ha sido preciso ofrecer tratamiento. En estas circunstancias, suelo empezar por apremilast, pero entiendo que este caso es de predominio axial, y a priori no es esperable una gran respuesta con este fármaco. Una línea que lógicamente tampoco elegiría sería la de inhibidores JAK, pues las recomendaciones EMA son muy claras en ese sentido. A partir de ahí discutiría pros y contras de las opciones restantes e intentaría obtener del paciente un consentimiento informado por escrito. Pueden funcionar (quitando lo que ya se ha ensayado en este caso): los IL23 puros (Guselkumab o Risan, si bien hay más experiencia con el primero). De hecho, hay algunas series de Guselkumab en pacientes con cáncer. Mi segunda opción sería Bime, ya que el paciente parece haber fallado a Secu e Ixe, y hay poca experiencia con Bime. Tercera opción, intentar algún iTNF de los que el paciente no hay probado.

• Fecha: 29 de mayo de 2024

Exposición del caso:

Mujer de 22 años gestante de 12+5 semanas, diagnosticada de SAF primario en base a trombosis de seno transverso en 2022 y anticuerpos anticardioligina IgG positivo a título de 50 en abril y agosto del año 2023. No antecedentes obstétricos previos. No datos clínicos ni analíticos de LES u otras ERAS. Estuvo en tratamiento con sintrom hasta septiembre de 2023 cuando su neurólogo decidió suspenderlo. Ahora ingresa por cuadro maniforme de unos 5 meses de evolución. Al ingreso se realiza RMN cerebral sin contraste (por embarazo) y punción lumbar ambas pruebas dentro de la normalidad.

En el momento del ingreso se decide anticoagular con enoxaparina e iniciar pulsos de metilprednisolona 250 mg x 5 días + Inmunoglobulinas intravenosas (dosis de 25gr al día). A los 3 días del inicio del tratamiento apreciamos franca mejoría, pudiendo mantener una conversación con ella aunque persistía con ideas delirantes y verborreicas. Posteriormente iniciamos dolquine 200 mg/día.  Pese al tratamiento la paciente sigue con ideas muy desorganizadas y delirantes, por lo que ha precisado de aumento de dosis de psicofármacos (actualmente con haloperidol y lorazepam).

Tenemos muchas dudas de si ambas entidades (SAF y manía) pueden estar correlacionadas causalmente o pudieran ser procesos patológicos independientes. Revisando la literatura hemos visto que existe poca evidencia de una correlación estadística clara (básicamente hay algunos case reports). Por lo que nos gustaría conocer si has tenido casos similares y la actitud terapéutica a seguir (ya que nos hemos planteado rituximab si no evoluciona bien pero no vemos casos en la literatura).

Respuesta panel de consultoría clínica

• Fecha: 14 de junio de 2024

No he tenido ningún caso similar al vuestro. También le he echado un vistazo a la bibliografía y no he encontrado nada. Lo primero que diría es que son dos entidades independientes. No se me ocurre un mecanismo patogénico, aunque sea no trombótico, para explicar un cuadro “psicótico”.

Me sorprende que haya mejorado con corticoide e inmunoglobulinas. No sé si estaba a la vez con tratamiento antipsicótico.

En principio, yo trataría su episodio psicótico como decidan los psiquiatras, considerándolo no relacionado. Mantendría la anticoagulación con Heparina (más fácil control ahora que con Sintrom y menos interacciones con otros medicamentos).

Si el tratamiento psiquiátrico no fuera eficaz o la paciente empeorara, consideraría Ciclofosfamida (después de la semana 20) mejor que Rituximab.

Si la paciente está más o menos controlada, aunque no tenga un comportamiento completamente normal, la dejaría solo con tratamiento psiquiátrico y anticoagulación

Les agradecería que me informasen de la evolución.