Consejos prácticos sobre la autonomía del paciente, información asistencial y consentimiento informado

Madrid, Mayo de 2003
Confeccionado por la Asesoría Jurídica de la Sociedad Española de Reumatología.

1. La Autonomía del paciente, la Información asistencial, el Consentimiento y la Documentación clínica, han sido regulados por una Ley Nacional, que vincula tanto a la sanidad pública y como a la privada (Ley 41/2002).
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere con carácter general, el previo consentimiento del paciente, que debe obtenerse después de que reciba una información adecuada. A tales efectos, la regulación actual del deber de informar al paciente no exige que la información a suministrar al paciente sea completa, sino que debe ser adecuada a sus circunstancias personales, familiares, económicas, sociales, culturales, etc. Es el facultativo quien debe valorar en qué medida se informa al paciente.
3. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial, está obligado al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
4. Como regla general, la información asistencial se suministrará verbalmente, dejando constancia en la Historia clínica.
5. La información asistencial debe comprender la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y consecuencias, y debe ser verdadera, comprensible y adecuada a sus necesidades.
6. El objetivo de la información asistencial es ayudar al paciente a tomar decisiones y participar en el proceso.
7. El médico responsable del paciente, es el que tiene el deber de facilitar la información y coordinar el proceso, sin perjuicio de las informaciones que le deban dar otros facultativos que le atiendan.
8. El titular del derecho a la Información sólo es el paciente, pudiéndose informar a las personas vinculadas a él por relaciones familiares o de hecho, cuando el paciente autorice explícita o tácitamente (mediante actos inequívocos que muestren su autorización).
9. Cuando el paciente, según el criterio medico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información por su estado físico o psíquico, la información se dará a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. En todo caso, debe recordarse que se presume que toda persona mayor de edad es capaz, por lo que si el facultativo considera que carece de dicha capacidad debe dejar constancia en la historia clínica de las circunstancias que le llevan a tal conclusión.
10. El paciente tiene derecho a decidir que no quiere ser informado y el médico tiene la obligación de respetar esta decisión, dejando constancia en la historia clínica.
11. El paciente de 12 a 15 años, será informado del tratamiento, aunque el consentimiento lo prestarán sus representantes legales (habitualmente, los padres). El paciente de 16 a 18 años, será informado y tiene derecho a prestar el consentimiento, aunque en las actuaciones de grave riesgo deben ser autorizadas también por sus representantes legales. Así pues, el menor de 16 o más años es el titular del derecho a autorizar el acto clínico, con la excepción apuntada.
12. El derecho a la información sanitaria puede limitarse por necesidad terapéutica (también denominado beneficio terapéutico), que es la facultad que tiene el médico de no informar al paciente, cuando por razones objetivas la información puede perjudicar su salud de manera grave. Se dejará constancia razonada de esta situación en la Historia clínica y se informará a los familiares de esta decisión. Se recomienda que el empleo de dicha excepción a la información venga avalada por literatura médica o por circunstancias particulares del paciente que deben quedar claramente reseñadas en su historial clínico. El parecer de los familiares no constituye un factor vinculante para el facultativo, sin perjuicio de que sea una de los elementos a apreciar.
13. Sólo es necesario facilitar información y obtener el consentimiento del paciente por escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y en general los procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. La decisión sobre qué intervenciones o procedimientos exigen la forma escrita debe recaer en las correspondientes organizaciones científicas o profesionales o equipos médicos. En este sentido, es importante conocer si la correspondiente organización o equipo recomienda o no el empleo de formas escritas de consentimiento en determinadas intervenciones o procedimientos.
14. El consentimiento escrito del paciente es necesario para cada una de las actuaciones, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. A tales efectos, el hecho de que el paciente haya autorizado una determinada intervención no hace presuponer que también autoriza otra distinta.
15. El paciente, puede revocar en cualquier momento el consentimiento, pudiendo decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles. Es importante dejar constancia en la historia clínica de que el paciente ha revocado el consentimiento y que se le han explicado al mismo las consecuencias seguras o posibles de tal revocación.
16. Todo paciente tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronostico, diagnóstico y terapéuticos, que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación. El nivel de información se incrementa en la medida que el tratamiento propuesto sea más experimental.
17. El consentimiento informado en ensayos clínicos queda sujeto a su regulación específica que se contiene en el Real Decreto Real Decreto 223/2004.
18. Los pacientes tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico y su salud, de manera leal y verdadera y colaborar en su obtención. A tales efectos, cuando el facultativo considere que el paciente no está colaborando con el tratamiento o no refiere sus datos de forma veraz, debe dejar constancia de tales extremos en la historia clínica.
19. El consentimiento informado constituye un elemento integrante de la lex artis.
20. En aquellos casos en los que la patología del paciente ofrece más de una alternativa de tratamiento, siendo dichas alternativas de características y riesgos distintos, debe extremarse el celo en informar al paciente sobre las mismas, con el fin de que sea él el que opte por la alternativa que considere más adecuada, sin perjuicio de que el facultativo tiene la posibilidad de recomendarle la que estime más adecuada en atención a las circunstancias concurrentes.